ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ

ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ

Ειδικός Γαστρεντερολόγος

Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος

Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)

Τηλ:2310441023 κιν:6946682983

e-mail:iliadismarios@gmail.com   blog:www.iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα απαντήσουμε σε ερωτήσεις σχετικά με τον ηπατοκυτταρικό καρκίνο.

• Τι είναι το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (ΗΚΚ ή πρωτοπαθής καρκίνος του ήπατος);
• Ποια είναι τα συμπτώματα του πρωτοπαθούς καρκίνου του ήπατος;
• Πώς γίνεται η  διάγνωση του πρωτοπαθούς καρκίνου του ήπατος;
• Ποια είναι η πρόγνωση του πρωτοπαθή καρκίνου του ήπατος;
• Ποια είναι η θεραπεία του πρωτοπαθούς καρκίνου του ήπατος;
• Τι είναι δευτεροπαθείς μεταστάσεις του ήπατος (ηπατικές μεταστάσεις);

1.Τι είναι το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (ΗΚΚ ή πρωτοπαθής καρκίνος του ήπατος);
Ο πολλαπλασιαμός  των καρκινικών ηπατοκυττάρων  είναι η πιο συχνός πρωτοπαθής καρκίνος του ήπατος (Εικόνα 1,2,3,4).

(εικόνα 1)
(εικόνα 2)
(εικόνα 3)
(εικόνα 4)
Συμβαίνει  σχεδόν πάντα σε έδαφος μιας ασθένειας του ήπατος, κίρρωση σε 90% τω περιπτώσεων ή σε προϋπάρχουσα χρόνια ιογενή ηπατίτιδα, μετά από μια εξέλιξη μέσα σε από δύο έως τρεις δεκαετίες. Σε παγκόσμιο επίπεδο, είναι μια από τις πιο κοινές μορφές καρκίνου.
Όποια και αν είναι η αιτία της κίρρωσης, η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου είναι της τάξης του 1 έως 3% ετησίως. Στην Ασία και την Αφρική, όπου η HBV λοίμωξη συμβαίνει κυρίως  κατά τη γέννηση, το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα εμφανίζεται σε νεαρούς ενήλικες. Στη Ελλάδα, η λοίμωξη με HCV γίνεται, πολλές φορές παράλληλα με τη λοίμωξη με  αλκοόλ, μια σημαντική αιτία κίρρωσης μετά την ηλικία των 50 ετών. Υπάρχει μια προδιάθεση να προσβάλλει κυρίως άντρες . Ο καρκίνος του ήπατος σε έδαφος υγιούς ιστού είναι κάτι σπάνιο. Θα μπορούσε να προωθηθεί με κατανάλωση χημικών καρκινογόνων (π.χ αφλατοξίνη στην Αφρική). Στη Δύση, το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα σε έδαφος υγιούς ήπατος  είναι μερικές φορές μια συγκεκριμένη παραλλαγή που ονομάζεται ινοπεταλιώδες, με καλύτερη πρόγνωση.
Αναπτύσσεται από μια  αρχική εντοπιζόμενη εστία ,εξαπλώνεται μέσω πυλαίων αγγείων και κάνει μεταστάσεις αρχικά  στο ήπαρ από τους διάμεσους κλάδους των πυλαίων, κάτι που εξηγεί την συχνά πολυεστιακή εντόπιση του καρκίνου, αυτομεταστατική νόσος μέσα στο ήπαρ, και η τάση για νεοπλασματική θρόμβωση αρχικά στους παρακείμενους κλάδους και μετά στον κύριο κορμό της πυλαίας φλέβας.

2.Ποια είναι τα συμπτώματα του πρωτοπαθούς καρκίνου του ήπατος;
Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα μπορεί να είναι ασυμπτωματικό για μεγάλο χρονικό διάστημα, να επιπλέξει μια προυπάρχουσα  κίρρωση, ή να είναι η αιτία ρήξης  της αντιρρόπησης μιας κίρρωσης  και να   αποκαλύψει μια  αντιρροπούμενη κίρρωση που ήταν άγνωστη στο παρελθόν, να  επιδεινώσει μια  πυλαίας υπέρταση και να προκαλέσει γαστρεντερική αιμορραγία . Μπορεί να   εμφάνισει  η να επιδεινώσει  ασκίτη  (η οποίος είναι αμείωτος ή αιμορραγικός) ή ηπατική ανεπάρκεια:με  ίκτερο η εγκεφαλοπάθεια. Μπορεί να υπάρξει πόνος που σχετίζεται με την επέκταση ή τη νέκρωση της μάζας του όγκου. Συχνά,το ΗΚΚ ανακαλύπτεται με  υπερήχους πλαίσια παρακουλούθησης ατόμων που πάσχουν και βρίσκονται σε κίνδυνοσε κίνδυνο.

3.Πώς γίνεται η  διάγνωση του πρωτοπαθούς καρκίνου του ήπατος;
Πολλές φορές ο βιοχημκός έλεγχος είναι μη ειδικός εκτός από την αύξηση της α-εμβρυϊκής πρωτεΐνης (AFP) στο 30% των κλασσικών περιπτώσεων  είναι μεγαλύτερο από 500 ng / ml, μέγεθος το οποίο είναι παθογνωμικό Στο 20% των περιπτώσεων, η μέτρηση είναι φυσιολογική ενώ στις  άλλες περιπτώσεις, οι ενδιάμεσες τιμές πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν  με αυτές που παρατηρούνται στη χρόνια ηπατίτιδα ή την κίρρωση.
Πρέπει να γίνεται παρακουλούθηση σε όλους τους  ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο να αναπτύξουν ΗΚΚ.Πρέπει να γίνεται με  έναν υπέρηχο κάθε έξι μήνες σε  ασθενείς που έχουν μη αντιρροπούμενη κίρρωση. Η μαγνητική τομογραφία είναι μια εξεταση πιο ακριβή, δεύτερης επιλογής.Μια  κατευθυνόμενη  βιοψία ήπατος με τη βοήθεια  υπερηχογραφήματος είναι χρήσιμη, αλλά εμπεριέχει τον κίνδυνο διασποράς της νόσου.

4.Ποια είναι η πρόγνωση του πρωτοπαθή καρκίνου του ήπατος;
Το ΗΚΚ όταν είναι ασυμπτωματικό, μονοεστιακό ή ακόμη και πολυεστιακό  αναπτύσσεται αργά, με εκτιμώμενο χρόνο διπλασιασμού περίπου 6 μήνες. Αλλά με η χωρίς θεραπεία άλλες καρκινωματώδεις εστίες αναπτύσσονται και οι οποίες δεν αντιμετωπίζονται  εύκολα στα επόμενα χρόνια. Εάν ο καρκίνος είναι συμπτωματικός, η πρόγνωση είναι κακή, με διάμεση επιβίωση όχι περισσότερο από μερικούς μήνες. Ο θάνατος επέρχεται από την καχεξία ή την ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια,γιατί πολύ λίγες περιπτώσεις είναι ιάσιμες. Συχνά επέρχεται μια μαζική θρόμβωση της πυλαίας φλέβας που προκαλεί  γαστρεντερική αιμορραγία.

5.Ποια είναι η θεραπεία του πρωτοπαθούς καρκίνου του ήπατος;
Η μερική ηπατεκτομή γίνεται σε όγκους κάτω των 5 cm και σε ασθενείς με κίρρωση σταδίου Child Α. Η έκχυση αλκοόλης, η η καταστροφή από ραδιοσυχνότητες σε αυτούς τους μικρούς όγκους δίνουν τα ίδια περίπου αποτελέσματα. Στην πραγματικότητα, η υποτροπή είναι συχνή, λόγω των ενδοηπατικών μεταστάσεων που δεν ήταν γνωστές η μετά τη δημιουργία νέων  εστιών του καρκίνου. Η μεταμόσχευση του ήπατος, η μόνη πραγματικά θεραπευτική αγωγή είναι χρήσιμη για πολύ μικρούς όγκους (κίνδυνος υποτροπής σε άλλες περιπτώσεις). Οι άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις  είναι παρηγορητικές
Η χημειο-εμβολισμός μπορεί μερικές φορές να προκαλέσει μερική ή πλήρης νέκρωση του όγκου, αλλά το όφελος όσο αφορά  τη  επιβίωση , δεν έχει αποδειχθεί. Δεν υπάρχει καμία τελείως χρήσιμη αποτελεσματική χημειοθεραπεία ή ορμονοθεραπεία .

6.Τι είναι δευτεροπαθείς μεταστάσεις του ήπατος (ηπατικές μεταστάσεις);
Οι ηπατικές μεταστάσεις είναι η πιο συχνοί όγκοι του ήπατος. Επιπλέκουν ιδιαίτερα τους καρκίνους με αγγειώνονται  από τη σπλαχνική κυκλοφορία (παχύ έντερο,   πάγκρεας,  στομάχι), αλλά μπορεί να συμβεί   σχεδόν σε όλους τους γενικευμένους καρκίνους  (πνεύμονας, ωοθήκες ,μαστός ,οισοφάγος, νεφρά, νευροενδοκρινικοί  όγκοι κλπ. ...).
Το βασικό στοιχείο  της διάγνωσης είναι κλινικό προφίλ: το υπερηχογράφημα του ήπατος αποτελεί μέρος στη διαγνωστική προσέγγιση  κάθε καρκίνου, αλλά και της παρακουλούθησης  μετά την εκτομή του καρκίνου, ειδικά του καρκίνου του παχέος εντέρου. Η εμφάνιση μιας δευτεροπαθούς βλάβης κατά τη διάρκεια του ελέγχου αυτού  είναι πολύ ενδεικτική. Αν ο καρκίνος δεν είναι γνωστός, η κατευθυνόμενη  βιοψία του ήπατος μπορεί να είναι διαγνωστική και να   ακολουθηθεί από μια έρευνα για την ανίχνευση του πρωτοπαθούς  καρκίνου.
Η βιοχημεία του  ήπατος είναι συνήθως διαταραγμένη (αυξημένη GGT και αλκαλική φωσφατάση), αλλά αυτό δεν συμβαίνει πάντα (σε περίπου το 10% των περιπτώσεων υπάρχει φυσιολογική βιοχημεία). Η αναζήτηση νεοπλασματική δεικτών (CEA, CA 19-9, κλπ. ...) μπορεί να είναι θετική. Οι μεταστάσεις  από  νευροενδοκρινικούς όγκους του πεπτικού (καρκινοειδές , ινσουλίνωμα, κλπ. ...) είναι μερικές φορές υπεύθυνες για  ορμονικές εκκρίσεις και συνοδεύονται σε υψηλά ποσοστά από κλινικές εκδηλώσεις.
Η θεραπεία εξαρτάται από τη φύση του όγκου και είναι δυνατή η εξέρση του όγκου  σε περίπτωση μονήρους  ή εντοπισμένης βλάβης (ιδιαίτερα του παχέος εντέρου),και/η χημειοθεραπεία (που προκαλεί αρκετές φορές την παροδική υποχώρηση του όγκου)

ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ

Ειδικός Γαστρεντερολόγος

Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος

Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)

Τηλ:2310441023 κιν:6946682983

e-mail:iliadismarios@gmail.com   blog:www.iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα απαντήσουμε στις παρακάτω ερωτήσεις

• Τι είναι η ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια;
• Ποιες είναι οι κύριες αιτίες της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας;
• Ποια είναι τα συμπτώματα της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας;
• Τι επιδράσεις έχει η ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια στο δέρμα;
• Τι επιδράσεις έχει η ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια στη σεξουαλικότητα;
• Γιατί η ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια   προκαλεί προβλήματα αιμορραγίας;
• Τι επιδράσεις έχει στο αίμα η ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια;
• Τι συσχέτιση υπάρχει ανάμεσα στις λοιμώξεις και την ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια;
• Τι είναι η ηπατική εγκεφαλοπάθεια και πότε συμβαίνει;
• Ποια είναι τα συμπτώματα της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας;
• Υπάρχουν διάφορες μορφές ηπατικής εγκεφαλοπάθειας;
• Είναι το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα  χρήσιμο σε περιπτώσεις ηπατικής εγκεφαλοπάθειας;
• Ποια είναι η θεραπεία της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας των κιρρωτικών;

1.Τι είναι η ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια;

Καθορίζεται  από κλινικές και βιοχημικές εκδηλώσεις ως αποτέλεσμα βλάβης της λειτουργίας των ηπατοκυττάρων(σύνθεση, κάθαρση, έκκριση χολής).

2.Ποιες είναι οι κύριες αιτίες της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας;

Αυτές είναι: η οξεία νεκρωτική ηπατίτιδα (ιογενής, τοξική-αλκοολική, φαρμακευτική, ισχαιμική) και η κίρρωση.

3.Ποια είναι τα συμπτώματα της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας;

Είναι: η αδυναμία, ο ίκτερος, η ηπατική εγκεφαλοπάθεια, οι  εκδηλώσεις από το  δέρμα, οι ενδοκρινικές εκδηλώσεις, η αιμορραγία και οι μολύνσεις.

4.Τι επιδράσεις έχει η ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια στο δέρμα;

Η ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια προκαλεί αραχνοειδή αγγειώματα, ερύθημα παλαμών, πληκτροδακτυλία  και λευκονυχία.

5.Τι επιδράσεις έχει η ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια στη σεξουαλικότητα;  
Προκαλεί  τριχόπτωση, γυναικομαστία, και ανικανότητα. Στις γυναίκες,  ατροφία του μαστού, αμηνόρροια, στειρότητα.

6.Γιατί η ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια   προκαλεί προβλήματα αιμορραγίας;

Τα αιμορραγικά επεισόδια είναι: μώλωπες, αιμορραγία των ούλων ή τη μύτης, μερικές φορές πορφύρα. Οφείλονται σε διάφορους μηχανισμούς όπως : η έλλειψη ορισμένων παραγόντων πήξης, ενδαγγειακή πήξη, ινωδόλυσης, θρομβοπενία, ευθρυπτότητα των αγγείων.

7.Τι επιδράσεις έχει στο αίμα η ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια;

Η ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια ορίζεται βιοχημικά από τις παρακάτω μεταβολές μεμωνομένα η συνδυασμένα.

• Μείωση   στον ορό των παραγόντων  της πήξης  και  έτσι προκαλείται  παράταση του χρόνου προθρομβίνης (δεν διορθώνεται από την παρεντερική χορήγηση της βιταμίνης Κ), και ιδιαίτερα του παράγοντα V, που θεωρείται ως ο πιο σημαντικός παράγοντας.
• Μειωμένη λευκωματίνη ορού.
• Αύξηση της χολερυθρίνης του ορού.

8.Τι συσχέτιση υπάρχει ανάμεσα στις λοιμώξεις και την ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια; 
Οι βακτηριακές λοιμώξεις  σχετίζονται με τη μείωση των αμυντικών μηχανισμών  και είναι συνήθεις σε ασθενείς με ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια. Μπορούν να είναι υπεύθυνοι για σήψη (που προκαλούνται από διάφορα βακτήρια, Gram-αρνητικούς βάκιλους της εντερικής χλωρίδας, πνευμονία ...) ή λοίμωξη του ασκίτη.

9.Τι είναι η ηπατική εγκεφαλοπάθεια και πότε συμβαίνει;

Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια καθορίζεται από νευρο-ψυχιατρικές διαταραχές και σχετίζεται  με ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια, και προκαλείται από πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις (αυτόματες ή παρεμβατικές). Η παθογένεση οφείλεται σε αυξημένη αμμωνία  που προκαλείται  από τη  αποδόμηση  των πρωτεϊνών στο παχύ έντερο με τη βοήθεια της  εντερικής χλωρίδας, ενώ ο κύκλος της ουρίας είναι μειωμένος.
Οι κύριες αιτίες που προκαλούν ηπατική εγκεφαλοπάθεια στους κιρρωτικούς είναι:  μια προηγμένη αλκοολική ηπατίτιδα   ή άλλοι παράγοντες που  συνδράμουν όπως γαστρεντερική αιμορραγία, μια θεραπεία με ηρεμιστικά, λοίμωξη, ή διαταραχές ηλεκτρολυτών (υποκαλιαιμία ή υπερκαλιαιμία, νεφρική ανεπάρκεια) Σπάνια η υπερβολική πρόσληψη πρωτεΐνης ή σοβαρή δυσκοιλιότητα. Οι πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις προκαλούν  επαναληπτικά επεισόδεια εγκεφαλοπάθειας η  χρόνια εγκεφαλοπάθεια.

10.Ποια είναι τα συμπτώματα της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας;

Εξελίσσεται σε  σε τρία στάδια,με αυξημένη βαρύτητα . Η μεταβλητότητα με την πρόοδο  του χρόνου είναι ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό.

• Στάδιο Ι: Τα πιο πρώιμα  σημάδια είναι μια  διαταραχή της συνείδησης (αλλαγές στη διάρκεια του ύπνου , απάθεια, ιδεοληψίες,). Το χαρακτηριστικό εύρημα είναι ο πτερυγοειδής τρόμος    που οφείλεται σε προσωρινή  διακοπή  του μυϊκό τόνου, και φαίνεται στην κλινική εξέταση με την    έκταση  των χεριών και των δακτύλων σε ανοικτή θέση. Υπάρχει συχνά σε αυτό το στάδιο μια  διαταραχή της συμπεριφοράς,  πνευματική επιδείνωση που μπορεί να μετρηθεί με διάφορα ψυχομετρικά τεστ, και μια υπερτονία  εξω-πυραμιδικού τύπου.
• Στάδιο ΙΙ: χαρακτηρίζεται από διαταραχές της συνείδησης του τύπου της συγχύσης. Συνοδεύεται από πτερυγοειδή τρόμο.
• Στάδιο ΙΙΙ: χαρακτηρίζεται από ήρεμο κώμα, με άλλοτε άλλο βάθος, χωρίς σημείο εντόπισης . Υπάρχει συχνά ένα σημείο  Babinski αμφοτερόπλευρο   και στην τελική φάση   κεραυνοβόλα μορφή , επιληπτικές κρίσεις ή   ακαμψία που σχετίζεται με εγκεφαλικού οιδήματος.

Σε αυτά τα συμπτώματα μπορεί να συμπεριληφθούν  η ηπατική απόπνοια και ο υπεραερισμός   που προκαλούν αλκάλωση.
Η εγκεφαλοπάθεια εξελίσσεται  ευνοϊκά αν η άμεση αιτία  αντιμετωπιστεί άμεσα. Είναι δυνατόν να αποτελεί  και  επιπλοκή της κίρρωσης τελικού σταδίου, ενώ εμφανίζεται πιο συχνά αυτόμτα  και η θεραπεία τις πιο πολλές φορές δεν είναι αποτελεσματική.

11.Υπάρχουν διάφορες μορφές ηπατικής εγκεφαλοπάθειας;

Η υποοξεία μορφή συνοδεύει την κεραυνοβόλο ηπατική νέκρωση και την υποξεία νέκρωση. Εξελίσσεται μέχρι την ακαμψία  και το θάνατο σε περίπου 80% των περιπτώσεων σε ενήλικες και σε 50% σε ατόμων κάτω των 20 ετών.
Η οξεία μορφή είναι πιο συχνή. Εμφανίζεται πιο συχνά στις περιπτώσεις κίρρωσης μετά από ένα διεγερτικό γεγονός. Έχει καλή πρόγνωση στο 60% των περιπτώσεων, όταν η αιτία αντιμετωπιστεί.  Μπορεί να είναι και το τελικό στάδιο και  επιπλοκή της κίρρωσης  , ενώ εμφανίζεται πιο συχνά αυτόματα  και η θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική.
Η χρόνια μορφή είναι πιο σπάνια και συνήθως συμβαίνει σε ασθενείς με μεγάλη πυλαιοσυστηματική αναστόμωση είτε αυτόματα είτε μετά από χειρουργική επέμβαση ή μετα από ακτινολογική τοπέτηση TIPS. Μπορεί να ανταποκριθεί στη θεραπεία.

12.Είναι το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα  χρήσιμο σε περιπτώσεις ηπατικής εγκεφαλοπάθειας;

Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια συσχετίζεται με μη ειδικές αλλοιώσεις  στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα.

13.Ποια είναι η θεραπεία της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας των κιρρωτικών;
Η πιο σημαντική θεραπεία είναι εκείνης της  αιτίας πο την προκαλεί. Η εγκεφαλοπάθεια των κιρρωτικών  αντιμετωπίζεται με  λακτουλόζη ή λακτιλόλη και  με μη απορροφήσιμα αντιβιοτικά (π.χ νεομυκίνη).
Στην πραγματικότητα, φαίνεται ότι η μόνη αποτελεσματική θεραπεία της σοβαρής  ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας όσο και της   κεραυνοβόλου ηπατίτιδας ή της  κίρρωσης  είναι η  μεταμόσχευση  του ήπατος.

ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ

ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ

Ειδικός Γαστρεντερολόγος

Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος

Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)

Τηλ:2310441023 κιν:6946682983

e-mail:iliadismarios@gmail.com   blog:www.iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα απαντήσουμε στις παρακάτω ερωτήσεις

• Ποιος είναι ο ορισμός της κίρρωσης;
• Ποιες είναι οι πιθανές αιτίες της κίρρωσης;
• Πώς μπορεί να εκτιμηθεί η σοβαρότητα της κίρρωσης;
• Ποια είναι τα κλινικά σημεία της κίρρωσης που  ονομάζεται αντιρροπούμενη
• Ποιές επιπλέον εξετάσεις χρειάζονται για να εκτιμηθεί η μη αντιρροπούμενη κίρρωση ;
• Ποια είναι η θεραπεία της  αντιρροπούμενης κίρρωσης;
• Ποιες είναι οι συνήθεις επιπλοκές της κίρρωσης;
• Ποια είναι οι πιο  σπάνιες επιπλοκές της κίρρωσης;

1.Ποιος είναι ο ορισμός της κίρρωσης; Ο ορισμός της κίρρωσης είναι κυρίως ιστολογικός. Είναι μια μη αντιστρεπτή ασθένεια που προκαλείται από διάχυτη ίνωση του ήπατος και χαρακτηρίζεται από προοδευτική ή μή  ουλοποίηση   , η οποία διαταράσσει τη φυσιολογική λοβιδιακή αρχιτεκτονική  του ήπατος και προκαλεί το σχηματισμό οζιδίων . Αυτό  καταλήγει  με τρείς συνέπειες:

• Ηπατική ανεπάρκεια: είναι ουσιστικά ένα λειτουργικό έλλειμα  που σχετίζεται  με τη μείωση του αριθμού των ηπατοκυττάρων και η κακή παροχή αίματος σε αυτά.
• Πυλαία υπέρταση: που εμποδίζει τη φυσιολογική ροή  και προκαλεί  προοδευτικά αυξανόμενη πίεση στην πύλη φλέβα και τελικά σχηματίζονται αναστομώσεις(πυλαιοφλεβικές) συμπεριλαμβανομένων  των κιρσών του οισοφάγου που μπορούν να  προκαλέσουν γαστρεντερική αιμορραγία.
• Προκαρκινωματώδη κατάσταση:η ανάπτυξη   ηπατοκυτταρικού καρκινώματος σε έδαφος  κίρρωσης του ήπατος είναι συχνή  μετά από 15 έως 20 ετών  εξέλιξης της νόσου.

2.Ποιες είναι οι πιθανές αιτίες της κίρρωσης; Οι κύριες αιτίες της κίρρωση στους ενήλικες είναι:

• Το αλκοόλ σε ποσοστό  50 έως 75% των περιπτώσεων και σχετίζεται  σε ποσοστό τουλάχιστον 10% των περιπτώσεων με ιογενή ηπατίτιδα C.
• Η χρόνιας ηπατίτιδας C, σε ποσοστό 15 έως 25% των περιπτώσεων
• Η χρόνιας ηπατίτιδας Β, σε 5% των περιπτώσεων.

Άλλες αιτίες είναι  (σε ποσοστό 5% των περιπτώσεων)  σπάνια η γενετική αιμοχρωμάτωση, η πρωτοπαθής χολική κίρρωση, η αυτοάνοση ηπατίτιδα, η νόσος του Wilson,η ανεπάρκεια της a- 1 αντιθρυψίνης, η δευτεροπαθής χολική κίρρωση, κ.λπ..

3.Πώς μπορεί να εκτιμηθεί η σοβαρότητα της κίρρωσης;

Η πιο γνωστή είναι η κατάταξη  είναι αυτή των Child-Pugh, η οποία, σύμφωνα με ένα κλινικοβιοχημικό σκόρ  καθορίζει 3 στάδια σοβαρότητας της κίρρωσης. Αυτά καθορίζονται προσθέτοντας τους πόντους από τον πίνακα που ακολουθεί:
Στάδιο Α: 5 έως 6 μονάδες,             Στάδιο B: 7 έως 9,                     Στάδιο Γ: 10 έως 15 μονάδες.
Αρ. Πόντοι                        1                                      2                                                     3
Χολερυθρίνη, μmol / L  <35                               35 με 60                                              >60
Λευκωματίνη g / l         > 35                              28 με 35                                             <28
Ασκίτης                        απών                                μέτριος                                        μόνιμος
TP%                              >50                              40 με 50                                             <40
Εγκεφαλοπάθεια       απούσα                               μέτρια                                          μόνιμη

4.Ποια είναι τα κλινικά σημεία της κίρρωσης της μη αντιρροπούμενης κίρρωσης;                        Ο όρος   αντιρροπούμενη κίρρωση είναι μια κατάσταση όπου κίρρωση δεν έχει   λειτουργικές εκδηλώσεις ή επιπλοκές της νόσου. Αντιστοιχεί στο στάδιο Α της ταξινόμησης των Child-Pugh.
Η εξέταση μπορεί να βρεί  ηπατομεγαλία, η οποία μάλιστα δεν είναι σταθερή. Το ήπαρ είναι σκληρό   με ομαλά κάτω άκρα και   ανώδυνο. Υπάρχουν ενδείξεις πυλαίας  υπέρτασης (σπληνομεγαλία μεταβλητού μεγέθους, μη σταθερή και κυρίως παράπλευρη κυκλοφορία στην κοιλιά). Τα πιο σταθερά σημεία  είναι τα συμπτώματα του δέρματος εξαιτίας της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας (αραχνοειδή αγγειώματα, που εντοπίζονται στο μέρος που αιματώνει η άνω κοίλη φλέβα, το ερύθημα των παλαμών η πληκτροδακτυλία).

5.Ποιές επιπλέον εξετάσεις χρειάζονται για να εκτιμηθεί η μη αντιρροπούμενη κίρρωση;

• Η μελέτη της ηπατικής λειτουργίας: μπορεί να είναι κανονική, η  οποία δεν αποκλείει τη διάγνωση της κίρρωσης ή  να αποκαλύψει μια μείωση του χρόνου του Quick, μια θρομβοπενία, δείκτες κατάχρησης  της αλκοόλης ή μιας ιογενής λοίμωξης, τρανσαμινασαιμία, που μπορεί να μην είναι σταθερή, και που εν γένει αντικατοπτρίζει την εμμονή της να προκαλέσει  ''ενεργό'' κίρρωση, μία αύξηση της GGT ή  της αλκαλική φωσφατάσης, μια υπεργαμμασφαιριναιμία και μερικές φορές ταυτόχρονη αύξηση των β και γ σφαιρινών.
• Ένα διακοιλιακό υπερηχογράφημα: παρέχει τη δυνατότητα να καθορστούν τα χαρακτηριστικά της ατροφίας  του ήπατος, μια ανομοιογενή εμφάνιση, δείχνει τα σημεία  της πυλαίας υπέρτασης αύξηση του μεγέθους της πυλαίας φλέβας  , τις πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις, τη σπληνομεγαλία, τον ασκίτη  έστω και σε ελάχιστη ποσότητα . Επίσης μπορεί να εντοπιστεί τις περισσότερες  φορές ένα ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα με τη μορφή ενός ή πολλαπλών οζιδίων, συνήθως υποηχοικών.
• Βιοψία ήπατος (εικόνα1).                                                                                                               

(εικόνα 1)
Είναι σπάνια απαραίτητη για τη διάγνωση της κίρρωσης. Σε ορισμένες περιπτώσεις,βοηθά στη ανεύρεση της αιτίας.

• Ενδοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος:                                                         Σκοπό έχει να ανακαλύψει   κιρσούς οισοφάγου ή θόλου στομάχου η συμφορητικής  γαστροπάθειας (εικόνα2)                                                                                                                 

(εικόνα 2)(με εμφάνιση "μωσαϊκού"), ένα  πιθανό πεπτικό έλκος.

6.Ποια είναι η θεραπεία της  αντιρροπούμενης κίρρωσης;

• Αν ο αιτιολογικός παράγοντας εξακολουθεί να είναι ενεργός, θα πρέπει να προσπαθήσουμε να τον σταματήσουμε: διακοπή  κατανάλωσης αλκοόλ, αν είναι δυνατόν θεραπεία της ηπατίτιδας Β ή C, χορήγηση κορτιζόνης  σε αυτοάνοση νόσο, αιμοκάθαρση στην αιμοχρωμάτωση.
• Παρακουλούθηση και προληπτική αντιμετώπιση των επιπλοκών της πυλαίας υπέρτασης (ενδοσκόπηση απολίνωση, βήτα-αποκλειστές)
• Ανίχνευση και θεραπεία των σχτιζόμενων ασθενειών (καρκίνος της κεφαλής και τραχήλου , καρκίνος του οισοφάγου σε αλκοολικούς, νευροπάθεια, διαβήτης, παγκρεατίτιδα κ.λ.π)
• Διατροφή: κανένα τρόφιμο δεν είναι επιβλαβές, η δίαιτα πρέπει να είναι ισορροπημένη, δεν υπάρχει κανένας περιορισμός σε  αλάτι σε αυτό το στάδιο της νόσου.
• Ορισμένα φάρμακα θα πρέπει να αποφεύγονται όπως:  ασπιρίνη και ΜΣΑΦ (κίνδυνος αιμορραγίας και νεφρικής ανεπάρκειας), αμινογλυκοσίδες (νεφρική ανεπάρκεια).
• Θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για ηπατοκυτταρικό καρκίνο.(υπερηχογράφημα, μέτρηση α-φετοπρωτεΐνης).

7.Ποιες είναι οι συνήθεις επιπλοκές της κίρρωσης;

Αυτές ορίζουν, απομονωμένες ή σε συνάφεια, την μη "αντιρροπούμενη" κίρρωση.

• Ο ασκίτης  που είναι η πιο συχνή επιπλοκή της αλκοολική κίρρωσης, σηματοδοτεί μια αλλαγή της νόσου, ακόμη και αν δεν απειλεί  άμεσα την  πρόγνωση σε σύντομο χρονικό διάστημα. Συχνά είναι ενδεικτικός της κίρρωσης και μπορεί να προκύψει ξαφνικά ή μετά από μια άλλη επιπλοκή, ιδίως μια αιμορραγία γαστρεντερικού ή μια  λοίμωξη.
• Αιμορραγία πεπτικού. 
• Ηπατική εγκεφαλοπάθεια 
• Ικτερος: Στις περισσότερες περιπτώσεις, η δημιουργία του έχει σχέση με την επιδείνωση της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας: είτε αυτόματα  κάτι που έχει κακή πρόγνωση ιδίως όταν είναι έντονος και επίμονος, είτε από άλλη επιπλοκή όπως: γαστρεντερική αιμορραγία , λοίμωξη, κλπ.  Ωστόσο, πρέπει πάντα να ψάξουμε για κάποια άλλη αιτία: αλκοολική ηπατίτιδα, ιογενή ηπατίτιδα (κυρίως Β και C), ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, λιθίαση του κοινού χοληδόχου πόρου  (χολόλιθοι, που σχηματίζονται κυρίως από χολοχρωστικές και είναι δύο φορές πιο συχνές σε κιρρωτικούς από ό, τι στο γενικό πληθυσμό), αιμόλυση (παραμόρφωση των ερυθροκυττάρων , αυτο-αντισώματα).

7.Ποια είναι οι πιο  σπάνιες επιπλοκές της κίρρωσης;

• Λοιμώξεις.                                                                                                                                  Είναι σχετικά συχνές, ιδίως μετά από μια  γαστρεντερική αιμορραγία.Τα αίτια είναι κυρίως Gram αρνητικά  βακτήρια , αλλά επίσης και ο πνευμονιόκοκκος, ο σταφυλόκοκκος, τα αναερόβια, και μερικές φορές ο βάκιλλος του Koch. Οι λοιμώξεις αφορούν πιο συχνά το ασκιτικό υγρό , τα ούρα ή τους πνεύμονες και συχνά συνοδεύονται από βακτηριαιμία ή σηψαιμία. Μπορούν να οδηγήσουν σε ηπατονεφρικού σύνδρομο, αιμόλυση, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, γαστρεντερική αιμορραγία. Θα πρέπει να αντιμετωπίζονται αμέσα με αντιβιοτικά ευρέως φάσματος που  να καλύπτουν και τους Gram-αρνητικούς βακίλλους.
• Αιματολογικές επιπλοκές.                                                                                          Μακροκυτταρική αναιμία από έλλειψη φυλλικού οξέος, μικροκυτταρική -υπόχρωμη  από   αιμορραγία, ορθοκυτταρική -ορθόχρωμη από αιμόλυση. Μπορεί να υπάρχει λευκοπενία (υπερσπληνισμός). Η θρομβοπενία συνδέεται  συχνά με  υπερσπληνισμό συχνό, πιο  σπανία να με διάχυτη ενδαγγειακή πήξη.
• Ενδοκρινικές επιπλοκές.                                                                                                               Η δυσανεξία στη γλυκόζη είναι συχνή, αλλά ο ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης είναι σχετικά σπάνιος. Υπάρχει  συχνά γοναδική ανεπάρκεια στους άνδρες με ανικανότητα, ατροφία των όρχεων,αποτρίχωση και γυναικομαστία ενώ  στις γυναίκες ασθενείς εκδηλώνεται με αμηνόρροια  και σχεδόν πάντα  με στείρωση.
• Ηπατοκυτταρικού καρκίνωμα: 

ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ

ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ

Ειδικός Γαστρεντερολόγος

Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος

Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)

Τηλ:2310441023 κιν:6946682983

e-mail:iliadismarios@gmail.com   blog:www.iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα απαντήσουμε στις παρακάτω ερωτήσεις

• Τι είναι ένα αιμαγγείωμα του ήπατος;
• Πώς γίνεται η διάγνωση του αιμαγγειώματος του ήπατος;
• Ποια είναι η θεραπεία του αιμαγγειώματος του ήπατος;
• Τι είναι η εστιακή οζώδη  υπερπλασία του ήπατος;
• Πώς γίνεται η διάγνωση της εστιακής οζώδης υπερπλασίας του ήπατος;
• Ποια είναι η θεραπεία της εστιακής οζώδης υπερπλασίας του ήπατος;
• Τι είναι το αδένωμα ήπατος;
• Πώς γίνεται η διάγνωση του αδενώματος του ήπατος;
• Ποια είναι η θεραπεία του αδενώματος του ήπατος;
• Τι είναι η κύστη των χοληφόρων;
• Τι είναι το  πολυκυστικό σύνδρομο του ήπατος;
• Τι είναι η νόσος  του Caroli και η συγγενής ηπατική ίνωση;

  1.Τι είναι ένα αιμαγγείωμα του ήπατος; (φωτο 1)

Το αιμαγγείωμα είναι συχνό (2 έως 5% του πληθυσμού) και είναι μία από τις αλλοιώσεις που αποτελείται από διατεταμένα κολποειδή. Είναι πιο συχνό στις γυναίκες (2 / 3 των περιπτώσεων). Το μέγεθός τους είναι γενικά σταθερό και μικρότερο από 4 cm. Ποτέ δεν εκφυλίζονται. Είναι πολλά στο 50% των περιπτώσεων. Είναι σχεδόν πάντα ασυμπτωματικό και ανακαλύπτεται τυχαία. Οι εξετάσεις του ήπατος είναι φυσιολογικές. Το  αιμαγγείωμα με μέγεθος μεγαλύτερο από 4 cm μπορεί να γίνει συμπτωματικό  και να περιπλέκεται από θρόμβωση ή αιμορραγία γύρω από τον όγκο (μερικές φορές υπάρχει έντονος πόνος). Υπάρχουν επίσης γιγάντιες μορφές. Η πιο σοβαρή επιπλοκή που είναι και  σπάνια, είναι η ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία στα επιφανειακά  αιμαγγειώματα.

2.Πώς γίνεται η διάγνωση του αιμαγγειώματος του ήπατος;  

Το υπερηχογράφημα δείχνει μια υπερηχοική περιοχή   με οπίσθια ενίσχυση της αντήχησης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ανακάλυψη είναι τυχαία, από την τυπική υπερηχογραφική εμφάνιση και αν δεν υπάρχει κάποιος κινδύνος μετάστασης, η διάγνωση είναι βέβαιη και δεν χρειάζεται να γίνει περαιτέρω έλεγχος. Εάν υπάρχει η παραμικρή αμφιβολία, βεβαιωθείτε ότι δεν υπάρχουν παθολογικές εργαστηριακές εξετάσεις της ηπατικής  λειτουργίας και να κάνετε μία μαγνητική τομογραφία.

3.Ποια είναι η θεραπεία του αιμαγγειώματος του ήπατος;
Το αιμαγγείωμα του οποίου η διάγνωση είναι σαφής και εύκολη  δεν δικαιολογεί  παρακουλούθηση και  θεραπεία.

4.Τι είναι η εστιακή οζώδη  υπερπλασία του ήπατος; (φωτο 2,3)

(φωτο 2)
(φωτο 3)
Είναι σπάνιος όγκος, το μέγεθος των οποίου κυμαίνεται από 1 έως 10 cm, και αποτελείται από ένα σύμπλεγμα  ηπατοκυττάρων που είναι διατεταγμένα σε ινώδη οζίδια γύρω από μια κεντρική ινοαγγειακή ρίζα που είναι παθογνωμονική, ορατή στό 30 έως το 50% των περιπτώσεων.

Στο 1 / 3 των περιπτώσεων, η εστιακή οζώδη υπερπλασία συνοδεύεται από ένα ή περισσότερα αιμαγγειώματα.Μια μεγάλη εστιακή οζώδη υπερπλασία μπορεί να επιπλακεί από αιμορραγία, αλλά γενικά είναι μια σταθερή βλάβη επιπλέκεται σπάνια  και ποτέ σχεδόν δεν εκφυλίζεται.

5.Πώς γίνεται η διάγνωση της εστιακής οζώδης υπερπλασίας του ήπατος;
Το υπερηχογράφημα, το MRI, η CT σάρωση  και το Doppler υπερηχογράφημα ήπατος μπορεί να τονίσει την κεντρική ινοαγγειακή ρίζα, κάτι το οποίο είναι επαρκές  για τη διάγνωση. Η βιοψία είναι συχνά άνευ σημασίας, εκτός εάν πρέπει να αποκλειστεί η κακοήθεια.

6.Ποια είναι η θεραπεία της εστιακής οζώδης υπερπλασίας του ήπατος;
Εάν η διάγνωση είναι σίγουρη, η βλάβη   ασυμπτωματική και χωρίς επιπλοκές, η εστιακή οζώδη υπερπλασία δεν δικαιολογεί καμία θεραπεία. Είναι καλύτερα, να γίνει  απαγόρευση  η χορήγηση από του στόματος των αντισυλληπτικών. Όταν οι ακτινολογικές εξετάσεις δεν είναι διαγνωστικές, μπορεί  να εκτελεστεί μια βιοψία ή  μια χειρουργική εκτομή ως διαγνωστικά. Η εκτομή είναι επίσης απαραίτητη στις επιπλεγμένες σπάνιες μορφές της νόσου.


7.Τι είναι το αδένωμα ήπατος;  (φωτο  4)

(φωτο 4)                                                       Είναι  σπάνιο , δημιουργείται σχεδόν πάντα μετά  θεραπεία με οιστρογόνα ή χορήγηση αντισυλληπτικών με  υψηλές δόσεις (ο κίνδυνος αυξάνεται επί 100).
Ιστολογικά, υπάρζουν οζίδια   ηπατοκυττάρων η αρχιτεκτονική των οποίων είναι σχεδόν κανονική (εκτός από την απουσία των χοληφόρων οδών), η οποία τείνουν να αυξηθούν.Συναντάται   κυρίως στις νέες γυναίκες. Μπορεί να είναι ασυμπτωματικά, η να επιπλέκονται από νέκρωση ή αιμορραγία. Θα μπορούσε, επίσης, σε σπάνιες περιπτώσεις, θα εκφυλιστεί σε ένα ηπατοκκυτταρικό καρκίνωμα.

8.Πώς γίνεται η διάγνωση του αδενώματος του ήπατος;
Το πλαίσιο είναι: νεαρές γυναίκες,με λήψη  αντισύλληψης και  συχνά φυσιολογική βιοχημεία ήπατος. Το υπερηχογράφημα δείχνει: υπερηχοική περιοχή σαφώς καθοριζόμενη. Στην αξονική τομογραφία:  η απεικόνιση είναι  έγκαιρη  και παροδική, και είναι από κέντρο προς την περιφέρεια.

9.Ποια είναι η θεραπεία του αδενώματος του ήπατος;
Σε περίπτωση ισχυρής υποψίας αδενώματος, ενδείκνυται η χειρουργική εκτομή   λόγω του κινδύνου αιμορραγίας και έτσι  μπορεί να επιβεβαιωθεί και η διάγνωση. Σε όλες τις περιπτώσεις, τα οιστρογόνα πρέπει να απαγορεύονται.


10.Τι είναι η κύστη των χοληφόρων;  (φωτο 5,6,7)


(φωτο 5)

(φωτο 6)

(φωτο 7)
Είναι κοιλότητα που έχει επένδυση από χοληφόρο επιθήλιο και γεμίζει με υγρό. Μπορεί να διαγνωστεί με υπερήχους και δεν δημιουργεί πρόβλημα ακόμη αν είναι μεγάλη και πολλές. Ποτέ δεν εκφυλίζεται, και δεν δικαιολογείται αντιμετώπιση η ακόμη και παρακουλούθηση.
Μπορεί να επιπλακεί με: ενδο-κυστική αιμορραγία, με συμπίεση των παρακείμενων οργάνων  αν η κύστη είναι μεγάλου μεγέθους. Μόνο η συμπτωματική κύστη πρέπει να αντιμετωπίζεται: η παρακέντηση δεν είναι αποτελεσματική, διότι η κύστη επανέρχεται γρήγορα, αλλά η έκχυση αλκοόλης με τη χρήση υπερήχων είναι ικανοποιητική, διότι καταστρέφει το εκκριτικό επιθήλιο. Η χειρουργική αντιμετώπιση (εκτομή ή παραθυροποίηση στο περιτόναιο) μπορεί να είναι δύσκολη, αλλά είναι η πιο ριζική θεραπεία.

11.Τι είναι το  πολυκυστικό σύνδρομο του ήπατος;
Είναι μια γενετική διαταραχή που μεταβιβάζεται με  αυτοσωματικό κυρίαρχο τύπο, και οι κύστεις είναι πολλαπλές και ευεμεγέθεις.
Η κύρια επιπλοκή είναι η συμπίεσης και η ρήξη  η οποία μπορεί να απαιτεί επέμβαση παραθυροποίησησης στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Συνοδεύονται συχνά από νεφρικές κύστεις που επηρεάζουν την  πρόγνωση (νεφρική ανεπάρκεια, αιμοκάθαρση).

8.Τι είναι η νόσος  του Caroli και η συγγενής ηπατική ίνωση;  (φωτο 8)

(φωτο 8)
Η νόσος του Caroli   είναι μια κληρονομική  νόσος που μεταβιβάζεται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα και εκδηλώνεται με τμηματική διάταση των χοληφόρων οδών, συχνά πιο έντονα  στα αριστερά, η οποία μπορεί να επιπλακεί από ενδοηπατική λιθίαση, χρόνια χολαγγειίτιδα, δευτεροπαθή χολική κίρρωση και τέλος από χολαγγειοκαρκίνωμα. Μπορεί να σχετίζεται με κυστική διάταση του χοληδόχου πόρου (κύστη του χοληδόχου πόρου), και συγγενή  ηπατική ίνωση, που προκαλεί νεανική πυλαία υπέρταση.

ΝΟΣΟΣ WILSON

ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ

Ειδικός Γαστρεντερολόγος

Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος

Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)

Τηλ:2310441023 κιν:6946682983

e-mail:iliadismarios@gmail.com   blog:www.iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα απαντήσουμε στις παρακάτω ερωτήσεις
Τί είναι η νόσος του Wilson;
Ποια είναι τα συμπτώματα και ποια η θεραπεία της νόσου του Wilson;
Πως γίνεται η έρευνα στο οικογενειακό περιβάλλον στην νπερίπτωση της νόσου του Wilson;

1.Τι είναι η νόσος του Wilson;
Η νόσος  του Wilson είναι μια κληρονομική διαταραχή που μεταβιβάζεται  με αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα και  χαρακτηρίζεται από μειωμένη   απέκκριση του χαλκού  από το ήπαρ με τα χοληφόρα με αποτέλεσμα τη συσσώρευση του χαλκού στον οργανισμό, κυρίως στο ήπαρ και το κεντρικό νευρικό σύστημα.Ο επιπολασμός της νόσου είναι χαμηλός, περίπου 3 ανα 100 000 πληθυσμού.

2.Ποια είναι τα συμπτώματα και ποια η θεραπεία της νόσου του Wilson;
Η διάγνωση γίνεται κυρίως στην παιδική ηλικία ή πριν από την ηλικία των 40, και βασίζεται στα παρακάτω δεδομένα

Κλινικά: προσβολή  του ήπατος, μερικές φορές ασυμπτωματική ( οξεία κεραυνοβόλο ηπατίτιδα, χρόνια ενεργό ηπατίτιδα ή κίρρωση) κατόπιν διαταραχές του  κεντρικού νευρικού  συστήματος, εξωπυραμιδικού τύπου. Πρέπει να ψάχνουμε για το δακτύλιο Kayser-Fleischer τον κερατοειδή του οφθαλμού.
Βιοχημικά: αιμολυτική αναιμία , κυρίως  μειωμένα επίπεδα στο αίμα της σερουλοπλασμίνης (κάτω από 10 mg/100 ml, στο 85% των περιπτώσεων) και χαλκού (λιγότερο από 1 mg / l) και τέλος αυξημένη αυξημένα επίπεδα χαλκού στα ούρα (πάνω από  200 mg/24 h).
Ιστολογικά: η στεατοηπατίτιδα, η χρόνια ηπατίτιδα ή η κίρρωση, δεν είναι ειδικά, αλλά είναι απαραίτητο να μετρηθεί η αύξηση της συγκέντρωσης του χαλκού  στο ήπαρ..

Η θεραπεία της νόσου του Wilson  γίνεται με  D-πενικιλλαμίνη σε μακροχρόνια βάση. Η μεταμόσχευση ήπατος ενδείκνυται στην περίπτωση που η εξέλιξη είναι δυσμενής με κίρρωση που επιπλέκεται με  ηπατική ανεπάρκεια ή στην περίπτωση της οξείας κεραυνοβόλου μορφής με ηπατική ανεπάρκεια.

3.Πως γίνεται η έρευνα στο οικογενειακό περιβάλλον στην νπερίπτωση της νόσου του Wilson;
Η συστηματική έρευνα για τη νόσο  του Wilson πρέπει να γίνει στα  αδέρφια μετά την ηλικία των 3 χρόνων και η  θεραπεία να γίνεται  πριν από την εμφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων. Αυτή η έρευνα θα πρέπει να περιλαμβάνει τον έλεγχο  από οφθαλμίατρο με ειδική λυχνία για την ύπαρξη δακτυλίου Kayser-Fleisher στον  κερατοειδή , την μέτρηση του χαλκού και της σεουλοπλασμίνης στον ορό και του χαλκού στα ούρα 24ώρου.  Σε περίπτωση αμφιβολίας, πρέπει να γίνεται  βιοψία ήπατος για να μετρηθεί η  συγκέντρωση  του χαλκού στο ηπατικό παρέγχυμα. Η αναζήτηση για την μετάλλαξης των γονιδίων δεν είναι ακόμη ρουτίνα.

ΑΙΜΟΧΡΩΜΑΤΩΣΗ

ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ
Ειδικός Γαστρεντερολόγος
Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος
Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)
Τηλ:2310441023 κιν:6946682983                                                              e-mail:iliadismarios@gmail.com                                                                        blog:iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα απαντήσουμε σε ερωτήσεις που αφορούν την νόσο που ονομάζεται αιμοχρωμάτωση

• Τι είναι η γενετική αιμοχρωμάτωση;
• Πως γίνεται η έρευνα στην οικογένεια με γενετική αιμοχρωμάτωση;

1.Τι είναι η γενετική αιμοχρωμάτωση;
Η αιμοχρωμάτωση (HG) είναι μια γενετική  κληρονομική διαταραχή που κληρονομείται  ως αυτοσωματική υπολειπόμενη νόσος. Ο επιπολασμός της είναι υψηλός,της τάξης 1 / 200 έως 1 / 1000 κατοίκους, υψηλότερο σε ορισμένες χώρες όπως  στη Βρετανία . Χαρακτηρίζεται από αυξημένη εντερική απορρόφηση του σιδήρου και υπερφόρτωση σιδήρου σε πολλά όργανα και κυρίως το ήπαρ.
Η διάγνωση βασίζεται στα ακόλουθα επιχειρήματα:

• Κλινικά, η κλασική μορφή που περιλαμβάνει τη συμμετοχή του ήπατος, μελάγχρωση του δέρματος, διαβήτη και προσβολή της καρδιάς   μετά βίας  συναντάται σήμερα. Η αιμοχρωμάτωση  ψάχνεται τις περισσότερες φορές σε μια χρόνια ηπατοπάθεια, που  ανακκαλύφτηκε στα πλαίσια της αξιολόγησης μιας κόπωσης μιας ηπατομεγαλίας  ή στα εξωηπατικών  εκδηλώσεων της νόσου (πχ προσβολή των αρθρώσεων η της καρδιάς)
• Βιοχημικά: αυξημένη συγκέντρωση του σιδήρου στον ορό (πάνω από 30 micromol / l) και του κορεσμού των τρανσφερρίνης (πάνω από 45% έως και 80 η 100%). Η φερριτίνη του πλάσματος αυξάνεται ανάλογα με το μέγεθος της υπερφόρτωσης του σιδήρου στον οργανισμό.
• Γενετικά:Η παρουσία ομόζυγης μετάλλαξης του γονιδίου της αιμοχρωμάτωσης, εντοπίστηκε με τη  μοριακή βιολογία, στο 90% των περιπτώσεων της νόσου. Δύο μεταλλάξεις είναι σήμερα γνωστές . Η παρουσία  των 2 ετερόζυγων μεταλλάξεων μπορεί επίσης να προκαλέσει τη  νόσο.
• Παθολογοανατομικά:Η  βιοψία του ήπατος είναι χρήσιμη(φωτο 1))

(φωτο 1)

Μπορεί να ποσοτικοποιηθεί υπερφόρτωση σιδήρου στο ήπαρ (συγκέντρωση σιδήρου ήπατος (CHF) μεγαλύτερο από 36 micromol / g ξηρού βάρους ή δείκτη CHF / ηλικία> 2) και ιδιαίτερα για την αναζήτηση παρουσίας  ίνωσης ή κίρρωσης. Η μαγνητική τομογραφία επιτρέπει επίσης την εκτίμηση της υπερφόρτωσης σιδήρου.

Η εξέλιξη της νόσου περιπλέκεται σε ποσοστό   15% των περιπτώσεων, με ένα ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.

Η θεραπεία γίνεται με τακτικές φλεβοπαρακέντησεις  σε αίμα και σε τόσοόγκο και  συχνότητα που προσαρμόζεται στη ποσότητα της υπερφόρτωσης του σιδήρου. Ο στόχος είναι η ομαλοποίηση της φερριτίνης ορού και του κορεσμού της τρανσφερρίνης.

2.Πως γίνεται η έρευνα στην οικογένεια με γενετική αιμοχρωμάτωση;
Θα πρέπει να περιλαμβάνει τους αδελφούς και τις αδελφές, που έχουν τουλάχιστον ένα μεταλλαγμένο γονίδιο. Η ανεύρεση μιας ομόζυγης μετάλλαξης  θα πρέπει να ακολουθήτε από μια φαινοτυπικά έρευνα  της ποσότητας του σιδήρου, του συντελεστή  του κορεσμού της τρανσφερρίνης , της φερριτίνης ορού και εάν είναι δυνατό να γίνει προσδιορισμός του σιδήρου του ήπατος.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ

ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ
Ειδικός Γαστρεντερολόγος
Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος
Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)
Τηλ:2310441023 κιν:6946682983                                                              e-mail:iliadismarios@gmail.com                                                                        blog:iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα απαντήσουμε σε ερωτήσεις όσο αφορα την φαρμακευτική ηπατίτιδα

Γιατί το ήπαρ είναι ένα όργανο που εκτείθεται πολύ  στα φάρμακα;
Ποιο είναι το αποτέλεσμα της πρώτης διέλευσης από το ήπαρ;(first pass) 
Ποια φάρμακα μπορεί να είναι τοξικά για το συκώτι;
Μπορούμε να προβλέψουμε την ηπατική τοξικότητα ενός φαρμάκου;
Τι είναι η επαγωγή ενζύμων;
Τι είναι η αλληλεπίδραση των φαρμάκων;
Υπάρχουν διάφορες μορφές φαρμακευτικής ηπατίτιδας;
Υπάρχει  κεραυνοβόλο ηπατίτιδα που προκαλείται από φάρμακα;
Πώς μπορώ να ξέρω αν ένα φάρμακο   θα μπορούσε να είναι υπεύθυνο  για φαρμακευτική ηπατίτιδα;
Υπό ποιες συνθήκες μπορούν να προκαλέσουν φαρμακευτική ηπατίτιδα;
Τι μπορείτε να κάνετε σε περίπτωση φαρμακευτικής ηπατίτιδας;
Μπορεί η παρακεταμόλη   να προκαλέσει φαρμακευτική ηπατίτιδα;

1.Γιατί το ήπαρ είναι ένα όργανο που εκτείθεται πολύ  στα φάρμακα;
Το ήπαρ παίζει θεμελιώδη ρόλο στο μεταβολισμό των περισσότερων φαρμάκων. Τα φάρμακα, είναι συνήθως λιποδιαλυτά, υποβάλλονται σε επεξεργασία μεταμόρφωσης στα ηπατοκύτταρα, συχνά από το σύστημα ενζύμων του κυτοχρώματος Ρ450  σε ασταθείς ενδιάμεσους μεταβολίτες , κατόπιν σε  υδατοδιαλυτούς μεταβολίτες και τέλος εκκρίνονται στη χολή ή στα ούρα. Ορισμένοι  ηπατικοί μεταβολίτες των φαρμάκων είναι οι ίδιοι ενεργείς.

2.Ποιο είναι το αποτέλεσμα της πρώτης διέλευσης από το ήπαρ;(first pass)
Ονομάζουμε απότέλεσμα πρώτης διελευσης την πρώτη εκχύλιση από το ήπαρ μιας ουσίας που βρίσκεται στο αίμα της  πύλαιας. Όταν η διελευση από το ήπαρ είναι πλήρης ή σχεδόν πλήρης, η ουσία αυτή δεν βρίσκεται καθόλου  ή σχεδόν καθόλου στη γενική κυκλοφορία όταν χορηγείται από το στόμα. Όταν υπάρχουν πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις  , το  αποτέλεσμα της πρώτης διευλευσης είναι μειωμένο. Αυτό ονομάζεται διακλαδούμενο  αποτέλεσμα.

3.Ποια φάρμακα μπορεί να είναι τοξικά για το συκώτι;
Τα φάρμακα που μεταβολίζονται από το ήπαρ, ή οι ενδιάμεσοι μεταβολίτες τους, μπορεί να προκαλέσουν ηπατική βλάβη. Ο κατάλογος ενημερώνεται τακτικά από οργανισμούς φαρμακοεπαγρύπνησης.

4.Μπορούμε να προβλέψουμε την ηπατική τοξικότητα ενός φαρμάκου;
Η ηπατίτιδα  από ορισμένα φάρμακα είναι προβλέψιμη, διότι η τοξικότητα είναι άμεση:1) ένας  μεγάλος αριθμός ατόμων που έπαιρναν το φάρμακο έχουν προσβληθεί 2) υπάρχει σχέση ανάμεσα στη δόση και την τοξικότητα, της ηπατίτιδας 3) είναι δυνατό να αναπαραχθεί σε ζώα.
Η ηπατίτιδα  από ορισμένα φάρμακα είναι απρόβλεπτη:1) ένας μικρός αριθμός ατόμων που έπαιρναν το φάρμακο έχει προσβληθεί 2)δεν υπάρχει καμία σχέση μεταξύ δόσης και αποτελέσματος, 3)η ηπατίτιδα δεν ήταν επαναλήψιμη στα πειραματόζωα
Η απρόβλεπτη τοξικότητα μπορεί να συσχετιστεί : 1)με ένα  ανοσο-αλλεργικό μηχανισμό  που στρέφεται κατά της ηπατικών μεταβολιτών των φαρμάκων, ή 2)σε μια ενιαία γενετική μετάλλαξη επαγωγής  ή   επιτάχυνσης   παραγωγής   τοξικών μεταβολιτών άμεσα στο ήπαρ, ή 3) οι δύο μηχανισμοί ταυτόχρονα.
Τα τοξικά αποτελέσματα μπορεί να διαφοροποιηθούν περαιτέρω με αμυντικά συστήματα: το φορτίο γλουταθειόνης (μειωμένο κατά τη νηστεία), εποξειδικές-υδρολάσες.

5.Τι είναι η επαγωγή ενζύμων;
Η επαγωγή ενζύμων είναι αυξημένη σύνθεση και   δραστηριότητα των ενζύμων των ηπατοκυττάρων (ιδιαίτερα του κυτοχρώματος Ρ450), ως αποτέλεσμα των εξωτερικών επιρροών, όπως η έκθεση σε πολλές χημικές ουσίες, φάρμακα ή   τρόφιμα . Το αλκοόλ, τα βαρβιτουρικά, ιδίως η φαινοβαρβιτάλη, η ριφαμπικίνη είναι  επαγωγείς ενζύμων.
Μια  προηγούμενη επαγωγή  μπορεί να αυξήσει την παραγωγή ενός τοξικού μεταβολίτη ενός φαρμάκου.

6.Τι είναι η αλληλεπίδραση των φαρμάκων;
Η αλληλεπίδραση μεταξύ φαρμάκων στον ηπατικό μεταβολισμό είναι κοινή. Οι πιθανές αλληλεπιδράσεις οφείλονται στον ανταγωνισμό  για το  ίδιο μεταβολικό μονοπάτι και την επαγωγή από  ένα  φαρμάκο των μεταβολικών ενζύμων ενός άλλου φαρμάκου. Οι συνέπειες των αλληλεπιδράσεων των φαρμάκων  όσο αφορά τη φαρμακολογική αποτελεσματικότητα και  τη τοξικότητα ποικίλλουν πολύ. Η αλληλεπίδραση είναι επίσης πολύ συχνή μεταξύ των φαρμάκων και αλκοόλ. Η οξεία λήψη αυξάνει την κατασταλτική δράση   πολλών ηρεμιστικών.

7.Υπάρχουν διάφορες μορφές φαρμακευτικής ηπατίτιδας;
Υπάρχουν 3 τύποι κλινικής και βιοχημικής φαρμακευτικής οξείας ηπατίτιδας: α) χολοστατική ηπατίτιδα, με συνήθως καλή εξέλιξη ανεξάρτητα από τη διάρκεια της χολόστασης β) ηπατοκυτταρική ηπατίτιδα, η εικόνα της οποίας είναι παρόμοια με εκείνη της ιογενής ηπατίτιδας γ) της μικτής ηπατίτιδας  που είναι και η πιο συχνή.

8.Υπάρχει  κεραυνοβόλο ηπατίτιδα που προκαλείται από φάρμακα;
Η ηπατοκυτταρική ηπατίτιδα μπορεί να προχωρήσει σε θανατηφόρο ηπατική ανεπάρκεια. Αυτή η αρνητική εξέλιξη είναι πιο συχνή στις ακόλουθες περιπτώσεις:

1. συνέχιση λήψης του φαρμάκου μετά την εμφάνιση ικτέρου.
2. στη λήψη  ενός παράγοντα που είναι υπεύθυνη για μια μια  ανοσο-αλλεργική αντίδραση.

9.Πώς μπορώ να ξέρω αν ένα φάρμακο   θα μπορούσε να είναι υπεύθυνο  για φαρμακευτική ηπατίτιδα;
Υπάρχει κέντρο φαρμακοεπαγρύπνησης που είναι προσβάσιμο από το τηλέφωνο και  δημοσιεύει τακτικά στοιχεία από αναφορές από τους γιατρούς.

10.Υπό ποιες συνθήκες μπορούν να προκαλέσουν φαρμακευτική ηπατίτιδα;
Σε περιπτώσεις οξείας ηπατικής νόσου, η ευθύνη ενός φαρμάκου θα πρέπει να εξετάζεται κάθε φορά που :
1) Ένα φάρμακο που είναι γνωστό ότι είναι  ηπατοτοξικό έχει ληφθεί από τον ασθενή
2) Ένα νέο φάρμακο έχει μπεί στην αγορά και έχει ληφθεί από τον ασθενή
3) Η έναρξη της λήψης των φαρμάκων είναι πάνω από 8 ημέρες και λιγότερο από 4 μήνες,από την στιγμή της εμφάνισης των ηπατικών εκδηλώσεων.
4)Η διακοπή της λήψης των φαρμάκων  είναι λιγότερο από 15 ημέρες μετά την εμφάνιση ηπατικών εκδηλώσεων
5)συσχετίζεται με τη λήψη τυχαία   ένος φαρμάκου στο παρελθόν που έχει προκαλέσει    φαρμακευτική ηπατίτιδα
6) συσχετίζεται με την παρουσία  ηωσινοφιλίας, ή  δερματικού εξανθήματος.
7)Δεν υφίσταται  καμμία από τις συνήθεις αιτίες της οξείας ηπατικής βλάβης (ιοί, ανοξία, αγγειακά ή χοληφόρα αίτια) .

11.Τι μπορείτε να κάνετε σε περίπτωση φαρμακευτικής ηπατίτιδας;                                                    1) Να αναφέρει την περίπτωση στο κέντρο της φαρμακοεπαγρύπνησης    2) Δώστε στον ασθενή μια γραπτή δήλωση της ηπατίτιδας από φάρμακο
   3) Δώστε του μια λίστα όλων των φαρμάκων που μπορούν μια κάνουν φαρμακευτική ηπατίτιδα
   4) Δώστε του μια συνταγή για ένα υποκατάστατο έξω από την ίδια οικογένεια χημικών και ως εκ τούτου απίθανο για διασταυρούμενη αντίδραση

12.Μπορεί η παρακεταμόλη   να προκαλέσει φαρμακευτική ηπατίτιδα;
Η παρακεταμόλη είναι ένα προϊόν  του οποίου η τοξικότητα είναι προβλέψιμη. Η θεραπευτική δόση των 3 γραμμαρίων ανά ημέρα δεν πρέπει να υπερβαίνεται. Σε υψηλή  δόσης είναι υπεύθυνη για ηπατοκκυταρική βλάβη, που συνδέεται συχνά με οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Η θεραπεία αποτελείται από ενδοφλέβια ή από του στόματος Ν-ακετυλκυστεϊνης σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης. Η μεταφορά σε εξειδικευμένη μονάδα, είναι απαραίτητη.Η παρακεταμόλης μπορεί να μετατραπεί σε τοξικούς μεταβολίτες από το κυτόχρωμα Ρ450, όπως ακριβώς και  η αιθανόλη (με τις οποία έρχεται σε ανταγωνισμό). Αυτό το κυτόχρωμα Ρ450 διεγείρεται από τη χρόνια κατανάλωση αλκοόλ. Έτσι, η τοξικότητα της παρακεταμόλης είναι αυξημένη σε χρόνια λήψη αλκοόλ, ειδικά τις ημέρες μετά  από την απότομη μείωση ή τη διακοπή της κατανάλωσης του αλκοόλ.
Η νηστεία αυξάνει επίσης την τοξικότητα της παρακεταμόλης με δύο μηχανισμούς: (α) εξάντληση της γλουταθειόνης στο ήπαρ (που αποτοξινώνει κανονικά τους τοξικούς μεταβολίτες της παρακεταμόλης), και (β) επαγάγει τους  οδούς εκείνους που παράγουν το τοξικό μεταβολίτη.