ΑΥΞΗΣΗ ΤΡΑΝΣΑΜΙΝΑΣΩΝ-ΔΙΑΒΗΤΗΣ-ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

Σήμερα θα αναφερθώ σε μια περίπτωση  ενός 45χρονου ασθενούς με σακχαρώδη διαβήτης με ανεβασμένες τρανσαμινάσες.
Ο κύριος Δημήτρης Κ.....στα πλαίσια ενος προληπτικού εργαστηριακού ελέγχου ανακάλυψε ότι έχει αυξημένη χοληστερόλη. Επίσης τον τελευταίο χρόνο ανακάλυψε ότι πάσχει απο αρτηριακή υπέρταση που τώρα ελέγχεται με αναστολέα ACE. Ο διαβήτης διαγνώστηκε πριν 3 χρόνια και ελέγχεται καλά με δίαιτα. Γίνεται συζήτηση με τον παθολόγο του για έναρξη στατινών και συζητάμε την αύξηση των τρανσαμινασών, που μπορεί να οφείλεται.
Τα αποτελέσματα των εξετάσεων του είναι:
Hb 13,8 g/dl 
λευκά αιμοσφαίρια: 5.2 επί 10 στην ενάτη /L
αιμοπετάλια 135 επί 10 στην ενάτη /L
τριγλυκερίδια 6.6 mmol/L
HDL  0.8 mmol/L 
Σάκχαρο 5.2 mmol/L
Λευκωματίνη 39  g/L
AST 130 IU/L
ALT 163  IU/L
Χολερυθρίνη 19 μmol/L

ΤΙ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΘΑ ΚΑΝΟΥΜΕ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;
ΙΣΤΟΡΙΚΟ

• Ηπατίτιδος Β η C;
• Κατανάλωσης αλκοόλ;
• Χρήσης φαρμάκων; βοτάνων;
• Αγγειοπάθειας;
• Καρδιοπάθειας;

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

• Σημεία χρόνιας ηπατικής νόσου;
• Παχυσαρκία;

 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

• Πλήρης βιοχημικός έλεγχος ήπατος;
•  Υπέρηχος ήπατος με εξέταση Doppler.

ΤΙ ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;
Ο ασθενής μας δεν έχει ιστορικό χρόνιας ηπατικής νόσου ούτε οικογενειακό ιστορικό η άλλος παράγοντας κινδύνου ιογενούς ηπατιτιδος και το μόνο φάρμακο που παίρνει είναι Losartan 100 mg καθημερινά. Δεν υπάρχει ιστορικό ισχαιμικής στεφανιαίας νόσου η αγγειακής εγκεφαλικής νόσου η περιφερικής αγγειοπάθειας. Η πίεση του ασθενούς είναι 140/90 mmHg .Έχει δείκτη μάζα σώματος 35 kg/m2 με περίμετρο μέσης 110 cm.Ο βιοχημικός έλεγχος του ήπατος είναι αρνητικός. Ο υπέρηχος δείχνει ανώμαλα χείλη με αυξημένη ηχογένεια. Ο σπλήνας είναι διογκωμένος 14 cm.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΠΙΟ ΠΙΘΑΝΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ;
Η πιο πιθανή διάγνωση είναι η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα με πιθανή υποκρίπτουσα κίρρωση. Ο ασθενής μας έχει πολλά δεδομένα μεταβολικού συνδρόμου όπως:

• Σακχαρώδη διαβήτη
• Υπέρταση
• Υπερλιπιδαιμία
• Αυξημένη περίμετρος μέσης

 Ευρήματα κίρρωσης όπως

• χαμηλά αιμοπετάλια
• ανώμαλα χείλη ήπατος
• διόγκωση σπλήνα

Υπάρχει διχογνωμία οσο αφορά τη χρήση της βιοψίας η της ελαστογραφίας για καθορισμός του βαθμού της ίνωσης.

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΣΤΕΑΤΟΗΠΑΤΙΤΙΔΑ;

• Μπορεί να είναι μια απλή στεάτωση; στεατοηπατίτιδα;(νέκρωση και φλεγμονή) ίνωση; η κίρρωση;
• Συχνότητα μέχρι 30% στο δυτικό πληθυσμό
• Στενή συσχέτιση ανάμεσα σε παχυσαρκία , μεταβολικό σύνδρομο, αντίσταση στην ινσουλίνη και στη μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα
• Η μη αλκοοιλική στεατοηπατίτιδα είναι εκδήλωση του μεταβολικού συνδρόμου αλλά επιδεινώνει η προκαλεί την έναρξη του μεταβολικού συνδρόμου
• Περίπου 30% των ασθενών με στεάτωση θα προχωρήσουν στο επόμενο στάδιο που είναι η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗΣ ΣΤΕΑΤΟΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ;

• Αλκοόλ;
• Φάρμακα;(πχ αμιοδαρόνη; μεθοτρεξάτη; ταμοξιφαίνη;)
• Νηστιδοειλειική παράκαμψη
• Παρεντερική διατροφή;
• Απότομη και μεγάλη απώλεια βάρους.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΣΤΗΝ ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΣΤΕΑΤΟΗΠΑΤΙΤΙΔΑ;

• στεάτωση(λιπώδη διήθηση)
• λοβιακή φλεγμονή
• ηπατοκυτταρική διόγκωση και σωμάτια του Mallory
• περιφλεβική/κολποειδική ίνωση
• πυλαία ίνωση
• γεφυριδική ίνωση

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗΣ ΣΤΕΑΤΟΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ;

• Αλλαγή του τρόπου ζωής(απώλεια βάρους αύξηση σωματικής άσκησης)
• αντιμετώπιση υπέρτασης, υπερχοληστεριναιμίας διαβήτη.
• αντιμετώπιση αγγειακής νόσου.

ΤΙ ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;
Ο ασθενής μας υποβάλεται σε βιοψία ήπατος που επιβεβαιώνει την κίρρωση ήπατος και κάνει προληπτικά ενδοσκόπηση που αποκλείει την ύπαρξη κιρσών οισοφλαγου. Μπαίνει σε πρόγραμμα πρόληψης για  ηπετοκυτταρικό καρκίνο με ανα 6μηνο έλεγχο με υπέρηχο άνω κοιλίας και AFP. Ο έλεγχος με υπέρηχο και AFP είναι φυσιολογικός. Ο ασθενής μας αλλάζει το τρόπο ζωής του και χάνει 15% του βάρους του με ένα συνδυασμό δίαιτας και άσκησης. Συνεχίζει να παρακολουθείται αλλά λόγω ξαφνικού θανάτου της γυναίκας του  γίνεται καταθλιπτικός  και σταματά να προσέρχεται στο ιατρείο.. Τρία χρόνια μετά τη διάγνωση μετά από προτροπή της οικογένειας του προσέρχεται  ξανά με να έχει ξαναπάρει τα κιλά που είχε χάσει  ο διαβήτης πλέον δεν ελέγχεται και αρχίζει να παίρνει ινσουλίνη. Οι εξετάσεις του πλέον είναι:
Χολερυθρίνη: 60 μmol/L
ALT             : 49 IU/L
ALP             : 209 IU/L
Λευκωματίνη : 28 g/L
PT                 : 16 sec 


ΕΙΜΑΣΤΕ ΗΣΥΧΟΙ ΜΕ ΤΗ ΠΡΩΣΗ ΤΗΣ ALT;
Οχι γιατι μια πτώση μπορεί να σημαίνει κίρρωση. Εξάλλου βλέπουμε μια επιδείνωση της συνθετικής λειτουργίας του ήπατος από την πτώση της λευκωματίνης την αύξηση της χολερυθρίνης και την αύξηση του χρόνου προθρομβίνης. Οι πιθανές διαγνώσεις είναι:

• Επιδείνωση της νόσου(απο αντιρροπούμενη κίρρωση σε μη αντιρροπούμενη κίρρωση)
• Θρόμβωση πυλαίας φλέβας
• Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα
• Σήψη(π.χ αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα εάν υπάρχει ασκίτης)

ΤΙ ΓΙΝΕΤΑΙ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ;
Γίνεται ένας επείγον υπέρηχος που φανερώνει ασκίτη και βατή πυλαία φλέβα. Επίσης αναδυκνύεται μια μάζα 4,5 cm στο ήπαρ. Ζητείται να γίνει αξονική τομογραφία τριπλής φάσης που δείχνει μια γρήγορη πρόσληψη σκιαστικού στην αρτηριακή φάση και μείωση στην αργοπορημένη φλεβική φάση. Η AFP είναι σημαντικά αυξημένη σε επίπεδα 200 ng/ml

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ;
Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα

ΠΟΙΟΙ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ;

• Κίρρωση ήπατος σε ποσοστό 80%. Προφανώς ως αποτέλεσμα συνεχών κύκλων φλεγμονής και επιδιόρθωσης με αποτέλεσμα δημιουργία μεταλλάξεων  σε ώριμα ηπατοκύτταρα.
• Κίρρωση ως αποτέλεσμα ιογενούς ηπατίτιδας, αλκοόλ, αιμοχρωμάτωσης
• Φύλο: οι άντρες έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο
• Ηλικία: όσο μεγαλύτερη διάρκεια της νόσου τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος.
• Δραστηριότητα της νόσου: πχ ο παλλαπλασιασμός του ιού της ηπατίτιδος Β σε χρόνια ηπατίτιδα Β.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ;

• Ασυμπτωματικό εάν είναι μικρό
• Μη αντιρροπούμενη κίρρωση

1. ίκτερος;
2. αιμορραγία από κιρσούς οισοφάγου
3. ασκίτης;
4. εγκεφαλοπάθεια;

• σχέση με καρκίνο

1. απώλεια βάρους;
2. μειωμένη όρεξη;
3. κακουχία;

• ρήξη του όγκου(αιμοπεριτόναιο)
• μεταστάσεις
• παρανεοπλαστικό σύνδρομο

1. υπογλυκαιμία
2. διάρροια
3. πολυμυοσίτιδα
4. θρομβοφλεβίτιδα
5. υπερασβεσταιμία

ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ;

• με ακτινολογικές εξετάσεις(δυναμικές μεθόδους)
• με AFP
• λήψη ιστοτεμαχίου με βελόνα βιοψίας(θέλει προσοχή για μη διασπορά της νόσου)

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ;

• Ορθότοπη μεταμόσχευση με θνητότητα 10%: πρέπει να μην υπάρχουν μεταστάσεις, να μην έχει γίνει διήθηση της πυλαίας, και μέγεθος <5 cm σε μονήρη βλάβη η < 3cm σε 3 βλάβες σε κάθε μία απο αυτές. Η 5ετής επιβίωση 70%.
• Εκτομή για ασθενείς με σταθερή ηπατική λειτουργία  που δεν έχουν πυλαία υπέρταση και που δεν μπορούν να κάνουν μεταμόσχευση. Μειονέκτημα το γεγονός ότι το υπολειπόμενο ήπαρ που είναι κιρρωτικό έχει κίνδυνο για κακοήθεια. Η 5ετής επιβίωση 70% σε εξιδικευμένα κέντρα με μεγάλη εμπειρία.
• Ενδοαρτηριακός χημειοεμβολισμός της ηπατικής αρτηρίας με λιπιδιόλη ως φορέα και χορήγηση κατόπιν gelfoam.Κίνδυνος για απόστημα.
• Χορήγηση ραδιοσυχνοτήτων και πρόκληση θερμικής βλάβης είτε άμεσα με λαπαροτομή είτε κάτω ακτινολογικής καθοδήγησης. Θέλει προσεκτική επιλογή των ασθενών και αντενδείκνυται σε θρόμβωση της πυλαίας φλέβας και σημαντικού ασκίτη. Επίσης μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς που περιμένουν για μεταμόσχευση ήπατος.
• Φαρμακολογική θεραπεία. Εξελιγμένες θεραπείες όπως ο αναστολέας της τυροσίνης κινάσης(sorafenid) έχει αποδειχτεί ότι αυξάνει την επιβίωση.

ΤΙ ΕΓΙΝΕ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;
Ο ασθενής μας έκανε προεγχειρητικό  έλεγχο για μπήκε σε λίστα αναμονής για μεταμόσχευση. 6 μήνες μετά έκανε μεταμόσχευση . Το αφαιρεθέν ήπαρ έδειξε ότι πάσχει από καρκίνο σε έδαφος κίρρωσης. Δεν υπήρχε αγγειακή διήθηση κάτι που είναι θετικό γιατί μειώνει τον κίνδυνο για υποτροπή. Τρία χρόνια μετά είναι καλά χωρίς στοιχεία υποτροπής.