ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ

ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ

Ειδικός Γαστρεντερολόγος

Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος

Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)

Τηλ:2310441023 κιν:6946682983

e-mail:iliadismarios@gmail.com   blog:www.iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα απαντήσουμε στις παρακάτω ερωτήσεις

• Ποιος είναι ο ορισμός της κίρρωσης;
• Ποιες είναι οι πιθανές αιτίες της κίρρωσης;
• Πώς μπορεί να εκτιμηθεί η σοβαρότητα της κίρρωσης;
• Ποια είναι τα κλινικά σημεία της κίρρωσης που  ονομάζεται αντιρροπούμενη
• Ποιές επιπλέον εξετάσεις χρειάζονται για να εκτιμηθεί η μη αντιρροπούμενη κίρρωση ;
• Ποια είναι η θεραπεία της  αντιρροπούμενης κίρρωσης;
• Ποιες είναι οι συνήθεις επιπλοκές της κίρρωσης;
• Ποια είναι οι πιο  σπάνιες επιπλοκές της κίρρωσης;

1.Ποιος είναι ο ορισμός της κίρρωσης; Ο ορισμός της κίρρωσης είναι κυρίως ιστολογικός. Είναι μια μη αντιστρεπτή ασθένεια που προκαλείται από διάχυτη ίνωση του ήπατος και χαρακτηρίζεται από προοδευτική ή μή  ουλοποίηση   , η οποία διαταράσσει τη φυσιολογική λοβιδιακή αρχιτεκτονική  του ήπατος και προκαλεί το σχηματισμό οζιδίων . Αυτό  καταλήγει  με τρείς συνέπειες:

• Ηπατική ανεπάρκεια: είναι ουσιστικά ένα λειτουργικό έλλειμα  που σχετίζεται  με τη μείωση του αριθμού των ηπατοκυττάρων και η κακή παροχή αίματος σε αυτά.
• Πυλαία υπέρταση: που εμποδίζει τη φυσιολογική ροή  και προκαλεί  προοδευτικά αυξανόμενη πίεση στην πύλη φλέβα και τελικά σχηματίζονται αναστομώσεις(πυλαιοφλεβικές) συμπεριλαμβανομένων  των κιρσών του οισοφάγου που μπορούν να  προκαλέσουν γαστρεντερική αιμορραγία.
• Προκαρκινωματώδη κατάσταση:η ανάπτυξη   ηπατοκυτταρικού καρκινώματος σε έδαφος  κίρρωσης του ήπατος είναι συχνή  μετά από 15 έως 20 ετών  εξέλιξης της νόσου.

2.Ποιες είναι οι πιθανές αιτίες της κίρρωσης; Οι κύριες αιτίες της κίρρωση στους ενήλικες είναι:

• Το αλκοόλ σε ποσοστό  50 έως 75% των περιπτώσεων και σχετίζεται  σε ποσοστό τουλάχιστον 10% των περιπτώσεων με ιογενή ηπατίτιδα C.
• Η χρόνιας ηπατίτιδας C, σε ποσοστό 15 έως 25% των περιπτώσεων
• Η χρόνιας ηπατίτιδας Β, σε 5% των περιπτώσεων.

Άλλες αιτίες είναι  (σε ποσοστό 5% των περιπτώσεων)  σπάνια η γενετική αιμοχρωμάτωση, η πρωτοπαθής χολική κίρρωση, η αυτοάνοση ηπατίτιδα, η νόσος του Wilson,η ανεπάρκεια της a- 1 αντιθρυψίνης, η δευτεροπαθής χολική κίρρωση, κ.λπ..

3.Πώς μπορεί να εκτιμηθεί η σοβαρότητα της κίρρωσης;

Η πιο γνωστή είναι η κατάταξη  είναι αυτή των Child-Pugh, η οποία, σύμφωνα με ένα κλινικοβιοχημικό σκόρ  καθορίζει 3 στάδια σοβαρότητας της κίρρωσης. Αυτά καθορίζονται προσθέτοντας τους πόντους από τον πίνακα που ακολουθεί:
Στάδιο Α: 5 έως 6 μονάδες,             Στάδιο B: 7 έως 9,                     Στάδιο Γ: 10 έως 15 μονάδες.
Αρ. Πόντοι                        1                                      2                                                     3
Χολερυθρίνη, μmol / L  <35                               35 με 60                                              >60
Λευκωματίνη g / l         > 35                              28 με 35                                             <28
Ασκίτης                        απών                                μέτριος                                        μόνιμος
TP%                              >50                              40 με 50                                             <40
Εγκεφαλοπάθεια       απούσα                               μέτρια                                          μόνιμη

4.Ποια είναι τα κλινικά σημεία της κίρρωσης της μη αντιρροπούμενης κίρρωσης;                        Ο όρος   αντιρροπούμενη κίρρωση είναι μια κατάσταση όπου κίρρωση δεν έχει   λειτουργικές εκδηλώσεις ή επιπλοκές της νόσου. Αντιστοιχεί στο στάδιο Α της ταξινόμησης των Child-Pugh.
Η εξέταση μπορεί να βρεί  ηπατομεγαλία, η οποία μάλιστα δεν είναι σταθερή. Το ήπαρ είναι σκληρό   με ομαλά κάτω άκρα και   ανώδυνο. Υπάρχουν ενδείξεις πυλαίας  υπέρτασης (σπληνομεγαλία μεταβλητού μεγέθους, μη σταθερή και κυρίως παράπλευρη κυκλοφορία στην κοιλιά). Τα πιο σταθερά σημεία  είναι τα συμπτώματα του δέρματος εξαιτίας της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας (αραχνοειδή αγγειώματα, που εντοπίζονται στο μέρος που αιματώνει η άνω κοίλη φλέβα, το ερύθημα των παλαμών η πληκτροδακτυλία).

5.Ποιές επιπλέον εξετάσεις χρειάζονται για να εκτιμηθεί η μη αντιρροπούμενη κίρρωση;

• Η μελέτη της ηπατικής λειτουργίας: μπορεί να είναι κανονική, η  οποία δεν αποκλείει τη διάγνωση της κίρρωσης ή  να αποκαλύψει μια μείωση του χρόνου του Quick, μια θρομβοπενία, δείκτες κατάχρησης  της αλκοόλης ή μιας ιογενής λοίμωξης, τρανσαμινασαιμία, που μπορεί να μην είναι σταθερή, και που εν γένει αντικατοπτρίζει την εμμονή της να προκαλέσει  ''ενεργό'' κίρρωση, μία αύξηση της GGT ή  της αλκαλική φωσφατάσης, μια υπεργαμμασφαιριναιμία και μερικές φορές ταυτόχρονη αύξηση των β και γ σφαιρινών.
• Ένα διακοιλιακό υπερηχογράφημα: παρέχει τη δυνατότητα να καθορστούν τα χαρακτηριστικά της ατροφίας  του ήπατος, μια ανομοιογενή εμφάνιση, δείχνει τα σημεία  της πυλαίας υπέρτασης αύξηση του μεγέθους της πυλαίας φλέβας  , τις πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις, τη σπληνομεγαλία, τον ασκίτη  έστω και σε ελάχιστη ποσότητα . Επίσης μπορεί να εντοπιστεί τις περισσότερες  φορές ένα ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα με τη μορφή ενός ή πολλαπλών οζιδίων, συνήθως υποηχοικών.
• Βιοψία ήπατος (εικόνα1).                                                                                                               

(εικόνα 1)
Είναι σπάνια απαραίτητη για τη διάγνωση της κίρρωσης. Σε ορισμένες περιπτώσεις,βοηθά στη ανεύρεση της αιτίας.

• Ενδοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος:                                                         Σκοπό έχει να ανακαλύψει   κιρσούς οισοφάγου ή θόλου στομάχου η συμφορητικής  γαστροπάθειας (εικόνα2)                                                                                                                 

(εικόνα 2)(με εμφάνιση "μωσαϊκού"), ένα  πιθανό πεπτικό έλκος.

6.Ποια είναι η θεραπεία της  αντιρροπούμενης κίρρωσης;

• Αν ο αιτιολογικός παράγοντας εξακολουθεί να είναι ενεργός, θα πρέπει να προσπαθήσουμε να τον σταματήσουμε: διακοπή  κατανάλωσης αλκοόλ, αν είναι δυνατόν θεραπεία της ηπατίτιδας Β ή C, χορήγηση κορτιζόνης  σε αυτοάνοση νόσο, αιμοκάθαρση στην αιμοχρωμάτωση.
• Παρακουλούθηση και προληπτική αντιμετώπιση των επιπλοκών της πυλαίας υπέρτασης (ενδοσκόπηση απολίνωση, βήτα-αποκλειστές)
• Ανίχνευση και θεραπεία των σχτιζόμενων ασθενειών (καρκίνος της κεφαλής και τραχήλου , καρκίνος του οισοφάγου σε αλκοολικούς, νευροπάθεια, διαβήτης, παγκρεατίτιδα κ.λ.π)
• Διατροφή: κανένα τρόφιμο δεν είναι επιβλαβές, η δίαιτα πρέπει να είναι ισορροπημένη, δεν υπάρχει κανένας περιορισμός σε  αλάτι σε αυτό το στάδιο της νόσου.
• Ορισμένα φάρμακα θα πρέπει να αποφεύγονται όπως:  ασπιρίνη και ΜΣΑΦ (κίνδυνος αιμορραγίας και νεφρικής ανεπάρκειας), αμινογλυκοσίδες (νεφρική ανεπάρκεια).
• Θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για ηπατοκυτταρικό καρκίνο.(υπερηχογράφημα, μέτρηση α-φετοπρωτεΐνης).

7.Ποιες είναι οι συνήθεις επιπλοκές της κίρρωσης;

Αυτές ορίζουν, απομονωμένες ή σε συνάφεια, την μη "αντιρροπούμενη" κίρρωση.

• Ο ασκίτης  που είναι η πιο συχνή επιπλοκή της αλκοολική κίρρωσης, σηματοδοτεί μια αλλαγή της νόσου, ακόμη και αν δεν απειλεί  άμεσα την  πρόγνωση σε σύντομο χρονικό διάστημα. Συχνά είναι ενδεικτικός της κίρρωσης και μπορεί να προκύψει ξαφνικά ή μετά από μια άλλη επιπλοκή, ιδίως μια αιμορραγία γαστρεντερικού ή μια  λοίμωξη.
• Αιμορραγία πεπτικού. 
• Ηπατική εγκεφαλοπάθεια 
• Ικτερος: Στις περισσότερες περιπτώσεις, η δημιουργία του έχει σχέση με την επιδείνωση της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας: είτε αυτόματα  κάτι που έχει κακή πρόγνωση ιδίως όταν είναι έντονος και επίμονος, είτε από άλλη επιπλοκή όπως: γαστρεντερική αιμορραγία , λοίμωξη, κλπ.  Ωστόσο, πρέπει πάντα να ψάξουμε για κάποια άλλη αιτία: αλκοολική ηπατίτιδα, ιογενή ηπατίτιδα (κυρίως Β και C), ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, λιθίαση του κοινού χοληδόχου πόρου  (χολόλιθοι, που σχηματίζονται κυρίως από χολοχρωστικές και είναι δύο φορές πιο συχνές σε κιρρωτικούς από ό, τι στο γενικό πληθυσμό), αιμόλυση (παραμόρφωση των ερυθροκυττάρων , αυτο-αντισώματα).

7.Ποια είναι οι πιο  σπάνιες επιπλοκές της κίρρωσης;

• Λοιμώξεις.                                                                                                                                  Είναι σχετικά συχνές, ιδίως μετά από μια  γαστρεντερική αιμορραγία.Τα αίτια είναι κυρίως Gram αρνητικά  βακτήρια , αλλά επίσης και ο πνευμονιόκοκκος, ο σταφυλόκοκκος, τα αναερόβια, και μερικές φορές ο βάκιλλος του Koch. Οι λοιμώξεις αφορούν πιο συχνά το ασκιτικό υγρό , τα ούρα ή τους πνεύμονες και συχνά συνοδεύονται από βακτηριαιμία ή σηψαιμία. Μπορούν να οδηγήσουν σε ηπατονεφρικού σύνδρομο, αιμόλυση, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, γαστρεντερική αιμορραγία. Θα πρέπει να αντιμετωπίζονται αμέσα με αντιβιοτικά ευρέως φάσματος που  να καλύπτουν και τους Gram-αρνητικούς βακίλλους.
• Αιματολογικές επιπλοκές.                                                                                          Μακροκυτταρική αναιμία από έλλειψη φυλλικού οξέος, μικροκυτταρική -υπόχρωμη  από   αιμορραγία, ορθοκυτταρική -ορθόχρωμη από αιμόλυση. Μπορεί να υπάρχει λευκοπενία (υπερσπληνισμός). Η θρομβοπενία συνδέεται  συχνά με  υπερσπληνισμό συχνό, πιο  σπανία να με διάχυτη ενδαγγειακή πήξη.
• Ενδοκρινικές επιπλοκές.                                                                                                               Η δυσανεξία στη γλυκόζη είναι συχνή, αλλά ο ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης είναι σχετικά σπάνιος. Υπάρχει  συχνά γοναδική ανεπάρκεια στους άνδρες με ανικανότητα, ατροφία των όρχεων,αποτρίχωση και γυναικομαστία ενώ  στις γυναίκες ασθενείς εκδηλώνεται με αμηνόρροια  και σχεδόν πάντα  με στείρωση.
• Ηπατοκυτταρικού καρκίνωμα: