ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ

ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ
Ειδικός Γαστρεντερολόγος
Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος
Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)
Τηλ:2310441023 κιν:6946682983                                                              e-mail:iliadismarios@gmail.com                                                                        blog:iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα απαντήσουμε σε ερωτήσεις όσο αφορα την φαρμακευτική ηπατίτιδα

Γιατί το ήπαρ είναι ένα όργανο που εκτείθεται πολύ  στα φάρμακα;
Ποιο είναι το αποτέλεσμα της πρώτης διέλευσης από το ήπαρ;(first pass) 
Ποια φάρμακα μπορεί να είναι τοξικά για το συκώτι;
Μπορούμε να προβλέψουμε την ηπατική τοξικότητα ενός φαρμάκου;
Τι είναι η επαγωγή ενζύμων;
Τι είναι η αλληλεπίδραση των φαρμάκων;
Υπάρχουν διάφορες μορφές φαρμακευτικής ηπατίτιδας;
Υπάρχει  κεραυνοβόλο ηπατίτιδα που προκαλείται από φάρμακα;
Πώς μπορώ να ξέρω αν ένα φάρμακο   θα μπορούσε να είναι υπεύθυνο  για φαρμακευτική ηπατίτιδα;
Υπό ποιες συνθήκες μπορούν να προκαλέσουν φαρμακευτική ηπατίτιδα;
Τι μπορείτε να κάνετε σε περίπτωση φαρμακευτικής ηπατίτιδας;
Μπορεί η παρακεταμόλη   να προκαλέσει φαρμακευτική ηπατίτιδα;

1.Γιατί το ήπαρ είναι ένα όργανο που εκτείθεται πολύ  στα φάρμακα;
Το ήπαρ παίζει θεμελιώδη ρόλο στο μεταβολισμό των περισσότερων φαρμάκων. Τα φάρμακα, είναι συνήθως λιποδιαλυτά, υποβάλλονται σε επεξεργασία μεταμόρφωσης στα ηπατοκύτταρα, συχνά από το σύστημα ενζύμων του κυτοχρώματος Ρ450  σε ασταθείς ενδιάμεσους μεταβολίτες , κατόπιν σε  υδατοδιαλυτούς μεταβολίτες και τέλος εκκρίνονται στη χολή ή στα ούρα. Ορισμένοι  ηπατικοί μεταβολίτες των φαρμάκων είναι οι ίδιοι ενεργείς.

2.Ποιο είναι το αποτέλεσμα της πρώτης διέλευσης από το ήπαρ;(first pass)
Ονομάζουμε απότέλεσμα πρώτης διελευσης την πρώτη εκχύλιση από το ήπαρ μιας ουσίας που βρίσκεται στο αίμα της  πύλαιας. Όταν η διελευση από το ήπαρ είναι πλήρης ή σχεδόν πλήρης, η ουσία αυτή δεν βρίσκεται καθόλου  ή σχεδόν καθόλου στη γενική κυκλοφορία όταν χορηγείται από το στόμα. Όταν υπάρχουν πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις  , το  αποτέλεσμα της πρώτης διευλευσης είναι μειωμένο. Αυτό ονομάζεται διακλαδούμενο  αποτέλεσμα.

3.Ποια φάρμακα μπορεί να είναι τοξικά για το συκώτι;
Τα φάρμακα που μεταβολίζονται από το ήπαρ, ή οι ενδιάμεσοι μεταβολίτες τους, μπορεί να προκαλέσουν ηπατική βλάβη. Ο κατάλογος ενημερώνεται τακτικά από οργανισμούς φαρμακοεπαγρύπνησης.

4.Μπορούμε να προβλέψουμε την ηπατική τοξικότητα ενός φαρμάκου;
Η ηπατίτιδα  από ορισμένα φάρμακα είναι προβλέψιμη, διότι η τοξικότητα είναι άμεση:1) ένας  μεγάλος αριθμός ατόμων που έπαιρναν το φάρμακο έχουν προσβληθεί 2) υπάρχει σχέση ανάμεσα στη δόση και την τοξικότητα, της ηπατίτιδας 3) είναι δυνατό να αναπαραχθεί σε ζώα.
Η ηπατίτιδα  από ορισμένα φάρμακα είναι απρόβλεπτη:1) ένας μικρός αριθμός ατόμων που έπαιρναν το φάρμακο έχει προσβληθεί 2)δεν υπάρχει καμία σχέση μεταξύ δόσης και αποτελέσματος, 3)η ηπατίτιδα δεν ήταν επαναλήψιμη στα πειραματόζωα
Η απρόβλεπτη τοξικότητα μπορεί να συσχετιστεί : 1)με ένα  ανοσο-αλλεργικό μηχανισμό  που στρέφεται κατά της ηπατικών μεταβολιτών των φαρμάκων, ή 2)σε μια ενιαία γενετική μετάλλαξη επαγωγής  ή   επιτάχυνσης   παραγωγής   τοξικών μεταβολιτών άμεσα στο ήπαρ, ή 3) οι δύο μηχανισμοί ταυτόχρονα.
Τα τοξικά αποτελέσματα μπορεί να διαφοροποιηθούν περαιτέρω με αμυντικά συστήματα: το φορτίο γλουταθειόνης (μειωμένο κατά τη νηστεία), εποξειδικές-υδρολάσες.

5.Τι είναι η επαγωγή ενζύμων;
Η επαγωγή ενζύμων είναι αυξημένη σύνθεση και   δραστηριότητα των ενζύμων των ηπατοκυττάρων (ιδιαίτερα του κυτοχρώματος Ρ450), ως αποτέλεσμα των εξωτερικών επιρροών, όπως η έκθεση σε πολλές χημικές ουσίες, φάρμακα ή   τρόφιμα . Το αλκοόλ, τα βαρβιτουρικά, ιδίως η φαινοβαρβιτάλη, η ριφαμπικίνη είναι  επαγωγείς ενζύμων.
Μια  προηγούμενη επαγωγή  μπορεί να αυξήσει την παραγωγή ενός τοξικού μεταβολίτη ενός φαρμάκου.

6.Τι είναι η αλληλεπίδραση των φαρμάκων;
Η αλληλεπίδραση μεταξύ φαρμάκων στον ηπατικό μεταβολισμό είναι κοινή. Οι πιθανές αλληλεπιδράσεις οφείλονται στον ανταγωνισμό  για το  ίδιο μεταβολικό μονοπάτι και την επαγωγή από  ένα  φαρμάκο των μεταβολικών ενζύμων ενός άλλου φαρμάκου. Οι συνέπειες των αλληλεπιδράσεων των φαρμάκων  όσο αφορά τη φαρμακολογική αποτελεσματικότητα και  τη τοξικότητα ποικίλλουν πολύ. Η αλληλεπίδραση είναι επίσης πολύ συχνή μεταξύ των φαρμάκων και αλκοόλ. Η οξεία λήψη αυξάνει την κατασταλτική δράση   πολλών ηρεμιστικών.

7.Υπάρχουν διάφορες μορφές φαρμακευτικής ηπατίτιδας;
Υπάρχουν 3 τύποι κλινικής και βιοχημικής φαρμακευτικής οξείας ηπατίτιδας: α) χολοστατική ηπατίτιδα, με συνήθως καλή εξέλιξη ανεξάρτητα από τη διάρκεια της χολόστασης β) ηπατοκυτταρική ηπατίτιδα, η εικόνα της οποίας είναι παρόμοια με εκείνη της ιογενής ηπατίτιδας γ) της μικτής ηπατίτιδας  που είναι και η πιο συχνή.

8.Υπάρχει  κεραυνοβόλο ηπατίτιδα που προκαλείται από φάρμακα;
Η ηπατοκυτταρική ηπατίτιδα μπορεί να προχωρήσει σε θανατηφόρο ηπατική ανεπάρκεια. Αυτή η αρνητική εξέλιξη είναι πιο συχνή στις ακόλουθες περιπτώσεις:

1. συνέχιση λήψης του φαρμάκου μετά την εμφάνιση ικτέρου.
2. στη λήψη  ενός παράγοντα που είναι υπεύθυνη για μια μια  ανοσο-αλλεργική αντίδραση.

9.Πώς μπορώ να ξέρω αν ένα φάρμακο   θα μπορούσε να είναι υπεύθυνο  για φαρμακευτική ηπατίτιδα;
Υπάρχει κέντρο φαρμακοεπαγρύπνησης που είναι προσβάσιμο από το τηλέφωνο και  δημοσιεύει τακτικά στοιχεία από αναφορές από τους γιατρούς.

10.Υπό ποιες συνθήκες μπορούν να προκαλέσουν φαρμακευτική ηπατίτιδα;
Σε περιπτώσεις οξείας ηπατικής νόσου, η ευθύνη ενός φαρμάκου θα πρέπει να εξετάζεται κάθε φορά που :
1) Ένα φάρμακο που είναι γνωστό ότι είναι  ηπατοτοξικό έχει ληφθεί από τον ασθενή
2) Ένα νέο φάρμακο έχει μπεί στην αγορά και έχει ληφθεί από τον ασθενή
3) Η έναρξη της λήψης των φαρμάκων είναι πάνω από 8 ημέρες και λιγότερο από 4 μήνες,από την στιγμή της εμφάνισης των ηπατικών εκδηλώσεων.
4)Η διακοπή της λήψης των φαρμάκων  είναι λιγότερο από 15 ημέρες μετά την εμφάνιση ηπατικών εκδηλώσεων
5)συσχετίζεται με τη λήψη τυχαία   ένος φαρμάκου στο παρελθόν που έχει προκαλέσει    φαρμακευτική ηπατίτιδα
6) συσχετίζεται με την παρουσία  ηωσινοφιλίας, ή  δερματικού εξανθήματος.
7)Δεν υφίσταται  καμμία από τις συνήθεις αιτίες της οξείας ηπατικής βλάβης (ιοί, ανοξία, αγγειακά ή χοληφόρα αίτια) .

11.Τι μπορείτε να κάνετε σε περίπτωση φαρμακευτικής ηπατίτιδας;                                                    1) Να αναφέρει την περίπτωση στο κέντρο της φαρμακοεπαγρύπνησης    2) Δώστε στον ασθενή μια γραπτή δήλωση της ηπατίτιδας από φάρμακο
   3) Δώστε του μια λίστα όλων των φαρμάκων που μπορούν μια κάνουν φαρμακευτική ηπατίτιδα
   4) Δώστε του μια συνταγή για ένα υποκατάστατο έξω από την ίδια οικογένεια χημικών και ως εκ τούτου απίθανο για διασταυρούμενη αντίδραση

12.Μπορεί η παρακεταμόλη   να προκαλέσει φαρμακευτική ηπατίτιδα;
Η παρακεταμόλη είναι ένα προϊόν  του οποίου η τοξικότητα είναι προβλέψιμη. Η θεραπευτική δόση των 3 γραμμαρίων ανά ημέρα δεν πρέπει να υπερβαίνεται. Σε υψηλή  δόσης είναι υπεύθυνη για ηπατοκκυταρική βλάβη, που συνδέεται συχνά με οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Η θεραπεία αποτελείται από ενδοφλέβια ή από του στόματος Ν-ακετυλκυστεϊνης σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης. Η μεταφορά σε εξειδικευμένη μονάδα, είναι απαραίτητη.Η παρακεταμόλης μπορεί να μετατραπεί σε τοξικούς μεταβολίτες από το κυτόχρωμα Ρ450, όπως ακριβώς και  η αιθανόλη (με τις οποία έρχεται σε ανταγωνισμό). Αυτό το κυτόχρωμα Ρ450 διεγείρεται από τη χρόνια κατανάλωση αλκοόλ. Έτσι, η τοξικότητα της παρακεταμόλης είναι αυξημένη σε χρόνια λήψη αλκοόλ, ειδικά τις ημέρες μετά  από την απότομη μείωση ή τη διακοπή της κατανάλωσης του αλκοόλ.
Η νηστεία αυξάνει επίσης την τοξικότητα της παρακεταμόλης με δύο μηχανισμούς: (α) εξάντληση της γλουταθειόνης στο ήπαρ (που αποτοξινώνει κανονικά τους τοξικούς μεταβολίτες της παρακεταμόλης), και (β) επαγάγει τους  οδούς εκείνους που παράγουν το τοξικό μεταβολίτη.